Espironolactona en la insuficiencia cardíaca con Fey de rango medio y preservada

Investigadores chinos de la Universidad de Chongqing publicaron en el pasado mes de marzo en la Revista Medicine de Baltimore los resultados de un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que analizó la eficacia y seguridad de la espironolactona en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio (HFmrEF por sus siglas en inglés) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF por sus siglas en inglés)*.

Señalan los autores en la Introducción de su investigación que la insuficiencia cardíaca (IC) es un conjunto complejo de síndromes clínicos asociados con una función o estructura cardíaca anormal que produce un deterioro de la función de expulsión ventricular o un llenado defectuoso.

La IC incluye una amplia gama de pacientes, desde aquellos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (FEVI), generalmente considerados como ≥50%, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada hasta pacientes con FEVI reducida típicamente considerados como <40%, (HFrEF por sus siglas en inglés).

Los pacientes con una FEVI en el rango de 40 a 49% ahora se definen como IC con fracción de eyección de rango medio (HFmrEF). 

Durante la próxima década, se espera que HFmrEF y HFpEF se conviertan en una causa dominante de HF en todo el mundo, lo que resultará en una alta morbilidad y mortalidad debido a la falta de terapias probadas efectivas, lo que convierte a estas entidades en un problema de salud importante y provocativo. 

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRAs por sus siglas en inglés) son diuréticos ahorradores de potasio eficaces y pueden reducir la mortalidad y mejorar los síntomas en pacientes con HFrEF al mejorar la remodelación del ventrículo izquierdo, principalmente al inhibir el metabolismo de las fibras musculares miocárdicas, reduciendo la necrosis miocítica cardíaca y modificando el mecanismo de inhibición de la respuesta inflamatoria del miocardio.  

La eficacia clínica de las MRAs en pacientes con HFrEF se demostró en ensayos controlados aleatorizados (ECA) y se recomendó en las guías para su tratamiento. Sin embargo, el tratamiento y el pronóstico de la HFmrEF y la HFpEF permanecen prácticamente sin cambios. 

La disfunción diastólica puede desempeñar un papel vital en los mecanismos fisiopatológicos implicados en HFmrEF y HFpEF, principalmente asociados con la reacción de compensación del corazón en la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS por sus siglas en inglés) y el aumento de la remodelación ventricular. 

Por lo tanto, el bloqueo de la aldosterona puede aliviar las manifestaciones de esta última y mejorar el rendimiento del ventrículo izquierdo, y posteriormente mejorar el pronóstico en los pacientes con HFmrEF y HFpEF.

Recientemente, algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis investigaron el uso de MRAs en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40%, pero los resultados fueron controvertidos y algunos de esos resultados se presentaron con una heterogeneidad significativa. 

En comparación con la eplerenona y la finerenona, la espironolactona es la MRA más utilizada. 

El metabolito activo de la espironolactona, la canrenona, tiene una vida media en suero relativamente larga (10 a 35 h para la espironolactona frente a 4 a 6 h para la eplerenona). 

La espironolactona es también la MRA más barata en la práctica clínica.  Sin embargo, estudios centrados en su eficacia están ausentes, lo que indica que realizarlos podría evitar la heterogeneidad de los diferentes medicamentos. 

Por lo tanto, este estudio que se comenta en la NOTICIA DEL DÍA tuvo como objetivo investigar la efectividad y seguridad de la espironolactona en pacientes con FEVI ≥40% (HFmrEF y HFpEF).

Se realizaron búsquedas en varias bases de datos, incluidas PubMed y la Colaboración Cochrane, para ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron el tratamiento con espironolactona en HFmrEF y HFpEF. 

A tales fines se incluyeron once ECA que incluyeron 4539 pacientes. La espironolactona redujo las hospitalizaciones (odds ratio [OR], 0.84; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.73-0.95; P = .006), mejoró las clasificaciones funcionales de la New York Heart Association (NYHA-FC) (OR, 0.35, IC 95% , 0.19-0.66; P = .001), disminuyó los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) (diferencia media [MD], – 44.80 pg / ml; IC del 95%, -73.44–16.17; P = .002), procolágeno tipo I propéptido C-terminal (PICP) (MD, -27.04 ng / ml; IC del 95%, -40.77–13.32, P <.001) en HFmrEF y HFpEF. 

Además, mejoró las distancias de marcha de 6 minutos (6-MWD) (diferencia de medias ponderada estándar [DME], 0,45 m; IC del 95%, 0,27-0,64; p <0,001), disminución del péptido amino-terminal del procolágeno tipo III (PIIINP) (SMD, -0.37 μg / L; IC del 95%, -0.59–0.15; P = .001) solo en HFpEF. Los riesgos de hiperpotasemia (P <.001) y ginecomastia (P <.001) aumentaron.

De acuerdo a estas observaciones, los autores concluyen que los pacientes con HFmrEF y HFpEF podrían beneficiarse del tratamiento con espironolactona, con hospitalizaciones reducidas, niveles de BNP, NYHA-FC mejorada, alivio de la fibrosis miocárdica al disminuir la PICP sérica en HFmrEF y HFpEF, niveles disminuidos de PIIINP y aumento de 6-MWD solo en HFpEF. 

Asimismo, los riesgos de hiperpotasemia y ginecomastia aumentaron significativamente con el tratamiento con este antagonista.

* Xiang Y, Shi W, Li Z, Yang Y, Wang SY, Xiang R, Feng P, Wen L, Huang W. Efficacy and safety of spironolactone in the heart failure with mid-range ejection fraction and heart failure with preserved ejection fraction: A meta-analysis of randomized clinical trials. Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(13):e14967. doi: 10.1097/MD.0000000000014967.