Estancia hospitalaria para procedimientos electrofisiológicos electivos
Investigadores europeos pertenecientes a instituciones de Italia, Reino Unido, Bélgica, Alemania, Suecia, Polonia, Austria y España publicaron en la edición del 5 de octubre de 2023 de Europace los resultados de una encuesta de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco que analizó la duración de la estancia hospitalaria para procedimientos electrofisiológicos electivos*.
Señalan los autores introduciendo el tema que en los últimos años se han logrado importantes avances en el campo de la terapia con dispositivos y la ablación.
Estos avances han transformado el tratamiento de los pacientes con o en riesgo de sufrir arritmias cardíacas e insuficiencia cardíaca.
La mejora en la detección y el tratamiento de afecciones electrofisiológicas (EF) ha impuesto demandas cada vez mayores a la medicina de atención secundaria.
La calidad de las instituciones de atención médica se mide en términos de la prestación oportuna de un tratamiento equitativo, seguro, eficaz y personalizado al mayor número posible de pacientes.
En cuanto a las intervenciones, calidad significa tiempos de espera cortos, trato preferencial a quienes más se benefician, un alto volumen de procedimientos, una alta tasa de éxito procesal, una baja tasa de complicaciones y la mínima demanda posible de recursos hospitalarios.
Un factor clave en esta combinación es la duración de la estancia hospitalaria (LOS por sus siglas en inglés de length of hospital stay) para los procedimientos intervencionistas.
La pandemia de enfermedad por coronavirus (COVID)-19 tuvo un impacto dramático en la prestación de atención médica en general, exigiendo una administración más eficiente del tratamiento, sobre todo para los pacientes con o en riesgo de sufrir arritmias cardíacas o paro cardíaco.
Durante la pandemia, varios grupos informaron reducciones dramáticas en la LOS para procedimientos intervencionistas, derivadas de la necesidad de minimizar las infecciones cruzadas y maximizar la ocupación de camas de hospital y otros recursos de atención médica.
A pesar de las considerables presiones logísticas y de reembolso, las admisiones de casos de 31 a 34 días para procedimientos electivos de EF se convirtieron en el estándar para muchos centros, especialmente durante la pandemia.
Es en este contexto que el Comité de Economía de la Salud de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) llevó a cabo una encuesta sobre la LOS actual para los procedimientos de electrofisiología.
Las operaciones electrofisiológicas (EF) que tradicionalmente han implicado estancias hospitalarias (LOS) prolongadas ahora se llevan a cabo como procedimientos ambulatorios.
La pandemia de enfermedad por coronavirus-19 impulsó a muchos centros a acortar la duración de estos procedimientos.
Esta encuesta exploró la LOS para procedimientos electivos de EF en la era moderna.
245 encuestados de 35 países completaron una encuesta en línea que constaba de 27 preguntas de opción múltiple.
Con respecto a los implantes de dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DIEC o CIED por sus siglas en inglés) de novo , se informaron procedimientos de casos ambulatorios para el 79,5% de los registradores de bucle implantables, el 13,3% de los marcapasos (MP), el 10,4% de los desfibriladores automáticos implantables (DAI) y el 10,2% de los dispositivos cardíacos implantables (Dispositivos de terapia de resincronización (TRC)).
Con respecto a los reemplazos de generadores de CIED, se informaron procedimientos ambulatorios para el 61,7% de los MP, el 49,2% de los DAI y el 48,2% de los dispositivos CRT.
Con respecto a las ablaciones, se informaron procedimientos ambulatorios para el 5,7% de las ablaciones por fibrilación auricular (FA), el 10,7% de las ablaciones del lado izquierdo y el 17,5% de las ablaciones del lado derecho.
Se informó una LOS ≥ 2 días para la implantación de CIED en el 47,7 % de los MP, el 54,5 % de los DAI y el 56,9 % de los dispositivos de TRC y en el 54,5 % de las ablaciones de FA, el 42,2 % de las ablaciones del lado derecho y el 46,1 % de las ablaciones del lado izquierdo.
Se informó que el reembolso (43–56%) y la disponibilidad de camas (20–47%) no tuvieron un impacto constante en la organización de los procedimientos electivos.
Esta fue la primera encuesta que exploró las prácticas organizativas en una amplia gama de procedimientos de EF en diferentes países europeos.
Han surgido varios hallazgos destacados.
En primer lugar, la mayoría de los cambios de generador de dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) y los implantes de ILR (Holter implantable) se realizaron en un caso ambulatorio.
En segundo lugar, menos del 14% de los implantes de CIED de novo se realizaron en el día. La mayoría implicaba pernoctaciones o estancias más largas.
En tercer lugar, una proporción sustancial de las ablaciones del lado derecho y de las ablaciones de FA implicaron una estancia de ≥2 días.
En cuarto lugar, la pandemia de COVID-19 no parecía haber cambiado la organización de los procedimientos de EF en la mayoría de los centros.
Por último, se informó que el reembolso y la disponibilidad de camas influyeron en la organización de los procedimientos electivos de EF.
Mientras que casi dos tercios de los reemplazos de generadores MP se realizaron como un ingreso ambulatorio, más de la mitad de los reemplazos de dispositivos ICD y TRC implicaron una estadía hospitalaria de ≥1 día.
Aunque algunos procedimientos de reemplazo de generadores son técnicamente complejos, la mayoría deberían tomar menos de 1 h y los cuidados postoperatorios quizás no deberían exceder las 2 a 3 h.
Es cierto que no se han cuantificado los tiempos de los procedimientos, la LOS real ni la logística del movimiento de los pacientes a través de los hospitales.
Es posible que existan explicaciones muy justificables para un procedimiento de casos no diurnos.
Por ejemplo, es posible que algunos pacientes que se someten a procedimientos en una tarde o noche no puedan regresar a casa el mismo día, especialmente si son ancianos o están frágiles.
Con respecto a los implantes de CIED de novo , <14% se realizaron como un procedimiento ambulatorio.
En este sentido, debe considerarse que algunos centros utilizan de forma rutinaria anestesia general, lo que puede llevar a una estancia hospitalaria más larga que un caso ambulatorio.
Además, en la mayoría de los centros es rutinaria una radiografía de tórax postoperatoria y esto también puede prolongar la LOS.
Estos factores, sin embargo, no se aplican a los Holter implantable (ILR, por su sigla en inglés) , que en esta encuesta excedieron la estancia nocturna en >20% de los casos.
Según se informa, hasta el 54,5% de las ablaciones de FA se realizaron con un ingreso de ≥2 días. Estas cifras contrastan con las informadas por los centros de gran volumen que participan en ensayos controlados aleatorios.
También están en desacuerdo con la experiencia del «mundo real» de la ablación ambulatoria de FA, que según se informa tiene una baja tasa de complicaciones.
En este sentido, debe considerarse que la ablación de la FA tiene indicaciones crecientes y que los recientes avances tecnológicos han ayudado a reducir drásticamente los tiempos del procedimiento.
Se desconoce si tales reducciones en los tiempos de los procedimientos han conducido a reducciones proporcionales en la LOS.
Mientras que el 80,3% de las cardioversiones electivas por FA o AFL se realizaron como un caso ambulatorio, casi el 20% implicó un ingreso durante ≥1 noche.
Esto quizás sea sorprendente, dada la viabilidad comprobada y la seguridad de la cardioversión ambulatoria.
Con respecto a las extracciones de cables, la inmensa mayoría se realizaron durante una estancia hospitalaria ≥2 días. A este respecto, se ha descrito la extracción ambulatoria del cable en pacientes seleccionados, pero la mayoría aceptaría que este procedimiento de riesgo relativamente alto requiere una estancia prolongada.
Una alta proporción de participantes en esta encuesta procedían de centros de alto volumen, un factor de asociación comprobada con mayores tasas de éxito y menores tasas de complicaciones, tanto para los procedimientos de estimulación como para los de ablación.
Esto puede explicar la tendencia hacia una estancia hospitalaria muy corta en los implantes o reemplazos de marcapasos cardíacos.
Sin embargo, incluso en estos centros, la estancia para procedimientos simples, como reemplazos de dispositivos e implantes de registradores, es en algunos casos sorprendentemente larga.
A este respecto, cabe señalar que la logística y el reembolso de las intervenciones electivas varían entre los diferentes sistemas de salud, y la organización de la atención y las políticas de reembolso pueden mostrar una heterogeneidad importante.
En lugar de priorizar el reembolso, que puede ser la raíz de la variación observada en la LOS, puede ser mejor centrarse en los valores del paciente, el rendimiento del sistema y los resultados.
El hecho de que una proporción sustancial de los participantes fueran de Italia plantea la posibilidad de que estos hallazgos no sean generalizables.
Sin embargo, debido a la naturaleza de los datos, es decir, los resultados de una encuesta, no es posible establecer comparaciones entre países.
El sesgo de selección y la posible inexactitud de los datos autoinformados son limitaciones importantes de esta encuesta, que no fue diseñada para comparar diferentes países sino para brindar una imagen general de las prácticas actuales en todos ellos.
Es esperable que esto pueda promover más análisis a partir de conjuntos de datos administrativos y, con suerte, auditorías prospectivas en diferentes países, como ya se ha hecho para los reemplazos de dispositivos en Italia y otros procedimientos de EF en los EE. UU.
Sin embargo, al analizar los datos sobre LOS de la práctica del mundo real, es importante distinguir la estadía hospitalaria para procedimientos electivos, como se analiza en esta encuesta, de la estadía hospitalaria para afecciones agudas o crónicas que requieren procedimientos de EF durante el curso de la hospitalización, siendo la estancia hospitalaria dependiente de factores mucho más complejos y no estandarizados.
Finalmente, como sólo se respondieron 225 de 2200 invitaciones, estos hallazgos pueden tener algunas limitaciones a la hora de ser un reflejo de todos los centros.
En conclusión, existe una amplia variación en la LOS para los procedimientos EF electivos. En una proporción sustancial de casos, la LOS parece desproporcionadamente larga para la complejidad del procedimiento y, tal vez, la necesidad clínica.
Se requieren estudios adicionales para abordar la influencia informada de las prácticas de reembolso, la disponibilidad de camas y otros factores en la LOS para los procedimientos de EF.
* Boriani G, Imberti JF, Leyva F, Casado-Arroyo R, Chun J, Braunschweig F, Zylla MM, Duncker D, Farkowski MM, Pürerfellner H, Merino JL. Length of hospital stay for elective electrophysiological procedures: a survey from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2023 Oct 5;25(10):euad297. doi: 10.1093/europace/euad297. PMID: 37789664; PMCID: PMC10563655.
