Estenosis aórtica severa y calidad de vida luego del reemplazo valvular transcatéter
Investigadores californianos llevaron adelante un estudio intentando responder la pregunta de si pacientes con estenosis aórtica severa experimentan una mejor calidad de vida independientemente del gradiente luego de sometidos al reemplazo transcatéter de la válvula*.
La NOTICIA DEL DÍA se ocuparà de este tema.
La estenosis de la válvula aórtica (EA) es la enfermedad valvular degenerativa más común en los países desarrollados y se está convirtiendo en una carga cada vez mayor para la atención médica a medida que la población envejece.
La prevalencia de EA aumenta constantemente con la edad, con 1 estimación que señala una prevalencia del 0,2% en individuos de 50 a 59 años de edad, aumentando al 9,8% en aquellos de 80 a 89 años de edad.
EA de alto gradiente (HG-AS por sus siglas en inglés ), definida como un área de la válvula aórtica (AVA) de 1,0 cm o menos y un gradiente de presión medio (MPG por sus siglas en inglés) de 40 mm Hg o más, constituye la mayoría de los casos.
Aunque está bien establecido que el reemplazo de la válvula aórtica prolonga la supervivencia en pacientes con EA-HG sintomática, el enfoque para la EA de bajo gradiente está menos definido.
Los pacientes con EA grave de bajo gradiente, definida como un AVA de 1,0 cm o menos y un MPG de menos de 40 mm Hg, presentan un conjunto complejo de hallazgos fisiológicos.
Aunque una de las etiologías más comunes del estado de flujo bajo es la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), otros hallazgos patológicos, como disfunción diastólica, otras enfermedades valvulares, hipertensión pulmonar, insuficiencia ventricular derecha y alteraciones del ritmo, también pueden provocar a estados de flujo bajo.
Este grupo heterogéneo de pacientes con EA de bajo gradiente se divide en aquellos con EA de bajo flujo y bajo gradiente (LFLG-AS; FEVI <50%), EA paradójica de bajo flujo y bajo gradiente (pLFLG-AS; FEVI ≥ 50 %, índice de volumen sistólico [Svi] <35 ml/m 2 ), o EA de bajo gradiente y flujo normal (NFLG-AS; FEVI ≥50 %, Svi ≥35 ml/m).
La presencia de un gradiente bajo a menudo genera discrepancias en la evaluación valvular, con incertidumbre sobre la gravedad de la estenosis y los beneficios percibidos de la intervención.
Los pacientes con gradiente bajo, al igual que sus pares con gradientes altos, tienen un pronóstico sombrío con un tratamiento conservador.
Sin embargo, su tasa estimada de supervivencia a los 2 años del 50 % aumenta al 80 % con el reemplazo de la válvula aórtica.
Estudios previos han evaluado los beneficios de mortalidad del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) para pacientes con EA de bajo gradiente, destacando una mejor supervivencia sin eventos en comparación con el reemplazo quirúrgico y resultados postoperatorios que son comparables a los de los pacientes con HG-AS.
Sin embargo, sigue habiendo escasez de datos sobre la calidad de vida (QOL) después del reemplazo de válvulas en esta población.
Este estudio tuvo como objetivo comparar los resultados posteriores a la TAVR entre pacientes con LFLG-AS (low-flow, low-gradient aortic valve stenosis) pLFLG-AS (paradoxical low-flow, low-gradient aortic valve stenosis), NFLG-AS (normal-flow, low-gradient aortic valve stenosis) y HG-AS (high-gradient aortic valve stenosis) para ayudar a informar la toma de decisiones clínicas apropiadas para pacientes con diferentes subgrupos de EA.
El reemplazo de la válvula aórtica mejora la supervivencia de los pacientes con estenosis de bajo gradiente, pero hay escasez de datos sobre la calidad de vida posoperatoria de esta población.
En un análisis retrospectivo de un solo centro de 304 pacientes con estenosis valvular aórtica grave que se sometieron a reemplazo valvular aórtico transcatéter, los pacientes se dividieron en 4 grupos según el gradiente de presión medio, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice de volumen sistólico. Mediante el Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City-12, se evaluó la calidad de vida inmediatamente antes y 1 mes después del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter.
La mayoría de los pacientes del grupo de flujo bajo y gradiente bajo eran hombres; este grupo tenía tasas relativas más altas de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 que el grupo paradójico de bajo flujo y bajo gradiente; el grupo de bajo gradiente de flujo normal; y el grupo de alto gradiente.
La mortalidad por todas las causas no difirió significativamente entre los grupos un mes después de la cirugía, y todos los grupos experimentaron una mejora significativa en las puntuaciones de calidad de vida después de la cirugía.
La mejora media fue de 27 puntos en el grupo de flujo bajo y gradiente bajo, 25 puntos en el grupo de flujo bajo paradójico y gradiente bajo, 30 puntos en el grupo de flujo normal y gradiente bajo y 30 puntos en el grupo de gradiente alto. -grupo gradiente (todos P < 0,001).
Comprender los beneficios de TAVR dentro de varios subgrupos de AS es de vital importancia.
La prevalencia de EA es sustancialmente mayor en pacientes adultos mayores, muchos de los cuales tienen enfermedad cardiovascular comórbida y un estado funcional deficiente.
Aunque el beneficio de la mortalidad posterior a la TAVR ha sido bien estudiado, el efecto de la TAVR en la Calidad de Vida sigue sin explorarse en gran medida.
No solo ha habido controversia sobre el diagnóstico de la verdadera EA grave en todo el espectro fisiológico, sino que no se han estudiado bien los datos de la CdV y cómo se ve afectada por la TAVR.
En este análisis, se estudiaron los cambios en la calidad de vida en todo el espectro de presentaciones hemodinámicas de EA en función de los estados y gradientes de flujo.
Las puntuaciones iniciales del KCCQ-12 fueron similares en los 4 subgrupos de EA, y la TAVR resultó en una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones generales del KCCQ-12, independientemente del subgrupo de EA.
Hubo una mejora sustancial en los 4 dominios del cuestionario, incluidas las categorías «CDV» y «limitaciones sociales». En esta población, el KCCQ-12 revela beneficios sociales importantes que pueden no ser capturados completamente por otras evaluaciones funcionales.
Aunque hay escasez de datos sobre los resultados de la CdV para los subgrupos de EA, un estudio reciente comparó las puntuaciones generales del KCCQ-12 después de la TAVR en pacientes con EA de flujo bajo y normal y encontró mejores puntuaciones de la CdV al cabo de 1 mes.
Trabajos previos han definido resultados deficientes después de TAVR como muerte o una disminución en la puntuación KCCQ-12 de 10 puntos o más.
Según esta métrica, los datos de mortalidad y los aumentos en las puntuaciones del KCCQ-12 observados en el presente estudio confirman aún más que la TAVR produce un beneficio significativo para los pacientes en los 4 subgrupos de EA.
El presente estudio también mostró una mejora general en la clasificación de la NYHA, lo que confirma el beneficio observado de TAVR para la capacidad física y el estado funcional.
Este cambio fue sorprendente: solo una pequeña fracción de los pacientes permaneció en la clase IV después de la TAVR, y la gran mayoría cayó en la clase I o II.
Los datos disponibles sugieren que las mejoras en KCCQ-12 pueden conservarse en la marca de 1 año.
No se observaron diferencias en la mortalidad a 1 mes o 1 año entre los 4 grupos.
Estos resultados son consistentes con los de estudios previos que mostraron una mortalidad similar a los 30 días entre los subgrupos de EA.
Los investigadores han demostrado que la mortalidad a 1 año para pLFLG-AS y LFLG-AS es significativamente más alta que para HG-AS, pero el presente análisis puede no tener la potencia suficiente para detectar esta diferencia.
La presencia tanto de flujo normal como de bajo gradiente en el grupo NFLG-AS parece contradictoria; sin embargo, este hallazgo supuestamente es producto de discrepancias en los criterios para EA grave.
Un estudio de 333 cateterismos cardíacos por EA grave encontró que el uso de un límite AVA de 1 cm 2 puede corresponder más a un MPG de 30 mm Hg que al estándar de 40 mm Hg.
Es de destacar que el grupo NFLG-AS en el presente estudio tuvo el AVA y MPG medios más altos de los 3 subgrupos de gradiente inferior.
Este grupo también tuvo resultados generalmente favorables, un hallazgo que es consistente con estudios previos que muestran que estos pacientes tienen una enfermedad menos avanzada y una mejor supervivencia.
En última instancia, la decisión de proceder con TAVR para pacientes en los diversos subgrupos de EA grave debe basarse principalmente en la fisiología subyacente y el riesgo quirúrgico.
Sin embargo, cuando el perfil de riesgo o el beneficio de mortalidad son equívocos, la mejora esperada de la calidad de vida puede ayudar a informar la decisión de continuar con TAVR.
Este estudio se basó en datos de un solo centro, lo que puede limitar la generalización de las conclusiones a la población general.
El análisis fue retrospectivo, no aleatorizado y no incluye comparaciones con pacientes tratados con cirugía o tratamiento conservador.
Debido a la naturaleza de la intervención y la ausencia de un verdadero grupo de control (que implicaría un procedimiento simulado), no se puede descartar algún grado de efecto placebo.
Independientemente, este análisis retrospectivo muestra un beneficio de calidad de vida clínicamente significativo para los pacientes en todos los subgrupos de EA grave que se tratan con TAVR.
Sin embargo, falta información sobre la calidad de vida al cabo de 1 año para algunos de los pacientes de este estudio.
El trabajo futuro debería ampliar este análisis e incluir un mayor número de pacientes de múltiples sitios.
Extender la evaluación de la calidad de vida de seguimiento a 1 año o más revelará información sobre la durabilidad de la mejora de la calidad de vida inicial. A medida que el procedimiento TAVR mejora en términos de seguridad, capacidad técnica y tecnología del dispositivo, la repetición del análisis puede revelar un beneficio aún más sustancial.
En conclusión, los pacientes con EA grave experimentan una calidad de vida sustancialmente mejorada después de la TAVR, según lo evaluado por la puntuación KCCQ-12, independientemente de su gradiente valvular inicial.
* Simone A, Kim JS, Huchting J, Rafique A, Ozcaglayan R, Shemin RJ, Aksoy O, Kwon MH. Transcatheter Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Valve Stenosis: Do Patients Experience Better Quality of Life Regardless of Gradient? Tex Heart Inst J. 2023 Jan 1;50(1):e217659. doi: 10.14503/THIJ-21-7659. PMID: 36695735.
