Estenosis sintomática de las venas pulmonares después de la ablación por RF de alta potencia y corta duración en la FA
Profesionales especializados que revistan en el Departamento de Medicina Interna del Sistema de Salud de la Universidad de Yonsei, de Seúl, República de Corea realizaron una revisión de la ocurrencia de estenosis sintomática de las venas pulmonares después de la ablación por radiofrecusencia de alta potencia y corta duración en pacientes con fibrilación auricular*.
Los autores manifiestan introduciendo el tema, que la estenosis de la vena pulmonar (PV) (PVS por sus siglas en inglés) es una afección poco común, y la ablación con catéter (AFCA, –atrial fibrillation catheter ablation- por sus siglas en inglés) de la fibrilación auricular (FA) es una causa bien conocida de PVS adquirida.
La incidencia informada de EVP grave o EVP que requiere intervención después de AFCA ha oscilado entre el 0,4% y el 0,7% en algunos estudios.
La AFCA de alta potencia y corta duración (HPSD-AFCA, High-power short-duration) ahora es ampliamente aceptada debido a su eficacia y seguridad comparables con las AFCA de potencia convencionales (ConvP-AFCA), junto con un tiempo reducido del procedimiento.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la aparición de EVP según el tipo de AFCA.
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para su inclusión en la base de datos de cohortes de ablación de FA de Yonsei.
Se revisaron los datos de 5246 casos de la cohorte que se sometieron a AFCA entre marzo de 2009 y junio de 2022.
Se excluyeron los individuos con FA y valvulopatía reumática y/o antecedentes de cirugía de FA.
A todos los pacientes se les realizó una tomografía computarizada (TC) en espiral tridimensional (3D) antes del procedimiento.
Los electrogramas intracardíacos se registraron utilizando un sistema de electrofisiología Prucka CardioLab, integrado con un sistema de mapeo electroanatómico 3D (NavX y CARTO) combinado con TC.
Para ConvP-AFCA, se utilizó una potencia de radiofrecuencia (RF) de 30 a 35 W para el lado anterior y de 25 a 30 W para la ablación del lado posterior de la aurícula izquierda (AI) y las VP.
Para HPSD-AFCA, se utilizó ablación de 50 a 60 W durante 10 a 15 s para el lado anterior de la AI y las VP y ablación de 40 a 50 W con un tiempo de ablación reducido (<10 s) para el lado posterior de la AI y VP.
Durante el procedimiento de RF, se utilizaron catéteres sensores de fuerza de contacto (CFS) a discreción de los operadores.
Todos los procedimientos de crioablación se realizaron utilizando un criobalón de 28 mm (Arctic Front Advance).
La dosificación del criobalón se basó en un protocolo descrito en el ensayo ICE-T.
Si quedaban potenciales fotovoltaicos después de la crioablación, se realizó una ablación de retoque de RF de 50 W para completar el aislamiento eléctrico.
Después del alta, los pacientes visitaron la clínica con regularidad o cuando tenían síntomas.
Aquellos con síntomas respiratorios fueron sospechosos de EVP y se les realizó una TC, si era necesario.
La EVP sintomática se definió como la VP informada como ocluida por TC y la presencia de VP estenótica con signos o síntomas asociados.
Después de excluir a los pacientes con datos faltantes, el análisis incluyó datos de 4333 pacientes.
Entre ellos, 2.832 pacientes recibieron ConvP-AFCA, 1.019 se sometieron a HPSD-AFCA y 482 fueron tratados con crioablación.
La edad media de las cohortes generales fue de 59,4 ± 12,1 años, el 75,1 % eran hombres, el 64,2 % tenía FA paroxística y el 11,7 % se sometió a AFCA repetidas más que al procedimiento de repetición.
Se identificaron catorce casos de EVP sintomática después de AFCA durante una mediana de seguimiento de 22 meses [rango intercuartil (RIC), 8 a 50 meses).
La tasa de incidencia de EVP sintomática después de AFCA fue mayor en el grupo ConvP-AFCA: 0,2 % (6 de 2832) que en el grupo HPSD-AFCA y 0,8 % (8 de 1019) en el grupo HPSD-AFCA.
La incidencia acumulada de EVP sintomática fue significativamente mayor en el grupo HPSD-AFCA que en el grupo ConvP-AFCA, respectivamente (rango logarítmico P = 0,001;).
Un total de 9,9% de los pacientes en el grupo ConvP-AFCA y 23,9% en el grupo HPSD-AFCA recibieron ablación por RF con un catéter CFS, pero ninguno de ellos fue diagnosticado con EVP sintomático (0 de 524). Además, no se informaron casos de EVP sintomático después de la crioablación.
La mediana del tiempo hasta el diagnóstico de EVP por AFCA fue de 372 días (RIC, 258–427 días).
Las quejas más comunes entre las personas con EVP, además de la tos, fueron hemoptisis y disnea. El tratamiento de la estenosis de la vena pulmonar dependió de la gravedad de los síntomas, priorizando los procedimientos percutáneos sobre la cirugía, prefiriéndose la colocación de stents para los tamaños adecuados. Aproximadamente la mitad de los casos sintomáticos de EVP recibieron intervención endovascular o quirúrgica.
Según la experiencia de los autores, los signos o síntomas relacionados con el EVP se desarrollaron varios meses después de la AFCA y se diagnosticaron en una media de 12 meses después del procedimiento.
Un estudio anterior informó que los diámetros de las VP disminuyeron gradualmente durante 3 meses después de la AFCA.
En estudios experimentales con animales, los cambios histopatológicos después de la ablación por RF progresan gradualmente durante >10 semanas.
Por lo tanto, la EVP después de una AFCA puede ocurrir tarde, lo que requiere un seguimiento a largo plazo y, cuando se encuentran signos o síntomas inexplicables, es necesario un examen adicional utilizando modalidades, como la TC con contraste.
Hasta la fecha, no ha habido informes que sugieran que HPSD-AFCA sea un factor de riesgo que cause más PVS que ConvP-AFCA.
En un modelo porcino, la ablación HPSD dio como resultado lesiones más anchas en comparación con la ablación estándar, que eran consistentemente transmurales.
Con base en estos hallazgos, se especula que es probable que HPSD-AFCA induzca cambios histopatológicos en un área más amplia del tejido miocárdico y pueda conducir a contracciones endovasculares más frecuentes en comparación con ConvP-AFCA.
Además, no hubo casos de EVP sintomático al utilizar el catéter CFS.
Para evaluar la relación entre el uso de CFS y el catéter PVS, se necesita un tamaño de muestra más grande y una evaluación adicional.
Estudios experimentales recientes han informado que la AFCA de muy alta potencia (>70 W) y de corta duración es tan segura como la ablación convencional y se asocia con una mayor eficacia.
Sin embargo, debido a que estos estudios solo describieron complicaciones periprocedimiento y a corto plazo, quedan dudas sobre el vínculo potencial entre la ablación de HPSD y las complicaciones a largo plazo como la EVP.
Análisis o estudios adicionales que investiguen los resultados a largo plazo de la ablación de HPSD podrían proporcionar información valiosa sobre la relación entre la ablación de HPSD y la estenosis de penas pulmonares.
Sintetizando, cabe preguntar, cuáles son los aportes de este este estudio, ¿qué hay de nuevo, luego del mismo?
- En comparación con los pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con ablación con catéter auricular motorizado convencional (ConvP-AFCA), aquellos con ablación con catéter de corta duración de alta potencia (HPSD-AFCA) presentan con mayor frecuencia estenosis de la vena pulmonar (PVS) sintomática.
- La estenosis sintomática de la vena pulmonar ocurre varios meses después de la AFCA, lo que requiere un seguimiento a largo plazo para controlar si se encuentran signos o síntomas inexplicables.
* Kim J, Kim D, Yu HT, Kim TH, Joung B, Lee MH, Pak HN. Revisiting symptomatic pulmonary vein stenosis after high-power short-duration radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. Europace. 2023 Oct 5;25(10):euad296. doi: 10.1093/europace/euad296. PMID: 37757850; PMCID: PMC10558058.
