Estimulación de la rama izquierda del haz de His y del ventrículo derecho para evaluar sincronía electromecánica ventricular y riesgo de episodios de alta frecuencia auricular
Más de medio siglo de práctica clínica demostró la eficacia de la estimulación ventricular derecha tradicional (RVP por sus siglas en inglés de right ventricular racing) en el tratamiento de la bradicardia.
En general, la RVP más utilizada consiste en la estimulación apical ventricular derecha (RVA) y la estimulación septal ventricular derecha (RVS).
Sin embargo, se ha descubierto que la disincronía electromecánica asociada con la RVP tiene un impacto adverso en los resultados clínicos.
Se informó que la RVP se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y miocardiopatía.
Estudios recientes también encontraron que la RVP puede aumentar el riesgo de arritmias auriculares de nueva aparición.
Los sitios de estimulación alternativos que generan una activación electromecánica más fisiológica del ventrículo pueden conducir a un mayor beneficio clínico.
Actualmente, la estimulación del sistema de conducción fisiológica se recomienda para pacientes con altas proporciones de estimulación para reducir el riesgo de pronóstico adverso.
La estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (LBBAP left bundle branch area pacing por sus siglas en inglés) puede capturar de forma selectiva o no selectiva la rama izquierda del haz de His (LBB), haciendo que el procedimiento de despolarización del ventrículo izquierdo se acerque más a la conducción fisiológica.
Varios estudios demostraron que LBBAP tiene parámetros de estimulación superiores en comparación con RVP.
Este sitio de estimulación alternativo parece ser muy prometedor, pero los datos sobre esta nueva técnica aún son escasos.
Se necesitan estudios que evalúen LBBAP en la sincronía electromecánica ventricular y su posible influencia en la génesis de arritmias auriculares.
La ecocardiografía de seguimiento de marcas bidimensional (2D-STE por sus siglas en inglés de two-dimensional speckle tracking echocardiography) puede proporcionar una evaluación integral de la sincronía mecánica ventricular al analizar los parámetros de movimiento y deformación de los 18 segmentos de la pared ventricular en los tres ejes.
Debe tenerse en cuenta que la duración del QRS en el electrocardiograma puede representar la sincronía eléctrica ventricular.
Asimismo, el episodio de alta frecuencia auricular (AHRE por sus siglas en inglés de atrial high rate episode), una taquiarritmia auricular registrada por marcapasos, se considera una manifestación de remodelación eléctrica auricular, característica de la miocardiopatía auricular.
En este estudio, el objetivo de los autores fue evaluar las diferencias en la sincronía electromecánica ventricular e investigar el riesgo de AHRE en pacientes con LBBAP, RVA y RVS, respectivamente.
Para sintetizar lo ya expresado, se ha demostrado que la disincronía electromecánica asociada con la estimulación del ventrículo derecho (RVP) tiene un impacto adverso en los resultados clínicos.
Varios estudios demostraron que la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (LBBAP) tiene parámetros de estimulación superiores en comparación con la RVP.
El objetivo entonces fue evaluar la diferencia en la sincronía electromecánica ventricular e investigar el riesgo de episodios de alta frecuencia auricular (AHRE) en pacientes con LBBAP y RVP.
Para ello se identificaron consecutivamente a 40 pacientes con bloqueo auriculoventricular y sin fibrilación auricular previa.
Se dividieron según los sitios de estimulación ventricular:
– el grupo LBBAP y
– el grupo RVP (incluido el grupo de estimulación apical ventricular derecha (RVA) y el grupo de estimulación septal ventricular derecha (RVS)).
La evaluación de la sincronía electromecánica ventricular se implementó mediante electrocardiograma y ecocardiografía speckle tracking bidimensional (2D-STE).
AHRE se definió como un evento con una frecuencia auricular de ≥176 lpm que duró ≥6 min registrado por marcapasos durante el seguimiento.
La duración del QRS estimulado del grupo LBBAP fue significativamente más corta que la de los otros dos grupos: LBBAP 113,56 ± 9,66 ms frente a RVA 164,73 ± 14,49 ms, p < 0,001; LBBAP 113,56 ± 9,66 ms frente a RVS 148,23 ± 17,3 ms, p < 0,001.
El grupo LBBAP mostró una diferencia máxima más corta (TDmax) y una desviación estándar (DE) del tiempo hasta la tensión sistólica máxima entre los 18 segmentos ventriculares izquierdos y el tiempo de retraso del movimiento septal a la pared posterior (SPWMD por sus siglas en inglés de septal-to-posterior wall motion delay) en comparación con el grupo RVA (TDmax, 87,56 ± 56,01 ms frente a 189,85 ± 91,88 ms, p = 0,001; DE, 25,40 ± 14,61 ms frente a 67,13 ± 27,40 ms, p < 0,001; SPWMD, 28,75 ± 21,89 ms frente a 99,09 ± 46,56 ms, p < 0,001) y el grupo RVS (TDmax, 87,56 ± 56,01 ms frente a 156,46 ± 55,54 ms, p = 0,003; DE, 25,40 ± 14,61 ms frente a 49,02 ± 17,85 ms, p = 0,001; SPWMD, 28,75 ± 21,89 ms frente a 91,54 ± 26,67 ms, p < 0,001).
El retraso mecánico interventricular (IVMD por sus siglas en inglés de interventricular mechanical delay) fue más corto en el grupo LBBAP en comparación con el grupo RVA (−5,38 ± 9,31 ms frente a 44,82 ± 16,42 ms, p < 0,001) y el grupo RVS (−5,38 ± 9,31 ms frente a 25,31 ± 21,36 ms, p < 0,001).
Comparando el grupo RVA y el grupo RVS, la duración del QRS estimulado y la IVMD fueron significativamente más cortas en el grupo RVS (duración del QRS, 164,73 ± 14,49 ms frente a 148,23 ± 17,3 ms, p = 0,02; IVMD, 44,82 ± 16,42 ms frente a 25,31 ± 21,36 ms, p = 0,022).
Durante el seguimiento, 2/16 (12,5%) pacientes con LBBAP, 4/11 (36,4%) pacientes con RVA y 8/13 (61,5%) pacientes con RVS habían registrado nuevos AHRE.
Se demostró que el LBBAP se asoció de forma independiente con un menor riesgo de AHRE que el RVP (log-rank p = 0,043).
Por lo tanto, el presente estudio analizó pacientes con BAV con LBBAP y RVP (incluyendo RVA y RVS), y los principales hallazgos fueron los siguientes:
(i) LBBAP se asoció con una activación ventricular más fisiológica evidenciada por una duración de QRS estimulado más estrecho y una mejor sincronía mecánica intraventricular izquierda y biventricular que RVA o RVS;
(ii) En comparación con RVA, RVS mejoró la sincronía biventricular y estrechó el QRS, pero no se encontró una diferencia significativa en la sincronía intraventricular izquierda;
(iii) LBBAP se asoció de forma independiente con un menor riesgo de AHRE en comparación con RVP.
Aunque la RVP tradicional fue bien tolerada en pacientes con función cardíaca normal, se descubrió que la disincronía ventricular generada por la RVP estuvo asociada a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, miocardiopatía y arritmias, especialmente en pacientes con una alta carga de estimulación ventricular.
Huang W et al. desarrollaron una nueva estrategia de estimulación, la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (LBBAP), en 2017.
Hasta donde se sabe, las fibras de conducción del LBB tienen un amplio rango de distribución bajo el endocardio del tabique ventricular.
Para el LBBAP, el cable se implanta ligeramente distal al área del bloqueo AV y se atornilla a través del tabique para capturar la rama izquierda del haz de His y activar el sistema de conducción de Purkinje en secuencia.
De esa manera, todo el ventrículo se activa eléctricamente de la forma más fisiológica posible.
Recientemente, Marek Jastrzębski et al. analizaron 2.533 pacientes con LBBAP procedentes de 14 centros europeos y encontraron que la LBBAP fue factible como técnica de estimulación primaria para la bradiarritmia.
En teoría, el LBBAP podría superar los efectos adversos causados por la disincronía debida a la RVP.
Zhu H et al. informaron que el LBBAP redujo significativamente el riesgo de FA de reciente comienzo en comparación con la RVP (HR 0,199, IC del 95 %: 0,105-0,378, P < 0,001) en pacientes con porcentajes de estimulación ventricular ≥20 %.
Venkatesh Rav et al. también encontraron que los pacientes con alta carga de estimulación ventricular tuvieron más probabilidades de beneficiarse del LBBAP con un menor riesgo de desarrollar FA.
En este estudio, se evaluaron las diferencias entre el LBBAP y la RVP tradicional en el desarrollo de AHRE y demostraron una menor incidencia con LBBAP.
Los AHRE se consideran manifestaciones de la remodelación eléctrica auricular, que es característica de la miocardiopatía auricular.
Hasta cierto punto, los AHRE se consideraron un precursor de otras arritmias auriculares como la FA.
En el estudio de Jeff S Healey et al, encontraron que los AHRE ocurrieron con frecuencia en pacientes con marcapasos (10,1% a los 3 meses), y se demostró que los AHRE estaban asociados con un mayor riesgo de FA clínica (HR 5,56, IC del 95%: 3,78–8,17, P < 0,001) y tromboembolia (HR 2,49, IC del 95%:1,28–4,85, P = 0,007).
El mecanismo del aumento del riesgo de AHRE asociado con la estimulación ventricular no está claro.
La disfunción auricular izquierda que resultó de la disincronía ventricular izquierda puede ser una explicación importante.
Los autores indicaron que las principales funciones de la aurícula izquierda están estrechamente relacionadas con la mecánica del ventrículo izquierdo:
– reservorio (almacenar sangre que regresa de las venas pulmonares durante la sístole ventricular izquierda),
– conducto (conducir la presión de la vena pulmonar y el ventrículo izquierdo) y
– bomba de refuerzo (contracción activa que bombea sangre al ventrículo izquierdo al final de la diástole ventricular izquierda).
Thriveni Sanagala et al. encontraron que la RVP alteraba agudamente el vaciado de la aurícula izquierda y aumentaba su volumen mínimo.
También se demostró que la función auricular izquierda reducida aumentaba marcadamente la propensión a la arritmia auricular de nueva aparición, independientemente de otros factores de riesgo clínicos.
Binni Cai et al. informaron que la sincronía del ventrículo izquierdo en el grupo LBBAP fue significativamente superior a la del grupo RVP.
Este estudio analizó los resultados de los exámenes de ECG y 2D-STE y demostró que LBBAP pudo lograr una mejor sincronización de la contracción intraventricular izquierda y reducir el riesgo de AHRE que RVP.
Además, RVS no mejoró la sincronía sistólica del ventrículo izquierdo, aunque acortó IVMD y generó un QRS más estrecho en comparación con RVA, y finalmente no logró obtener una diferencia significativa en afectar el riesgo de AHRE.
Por lo tanto, los autores plantearon la hipótesis de que la activación electromecánica fisiológica del ventrículo izquierdo generada por LBBAP podría potencialmente minimizar el deterioro de la función auricular izquierda y, en consecuencia, reducir el riesgo de AHRE.
Además, analizar la sincronía electromecánica ventricular mediante un examen no invasivo siempre ha sido un desafío.
En los últimos años, la ecocardiografía 2D-STE se ha utilizado en varios escenarios clínicos para cuantificar la sincronía ventricular.
Sin embargo, la mecánica ventricular izquierda es inherentemente tridimensional, caracterizada por una orientación espacial compleja y una contracción simultánea en diversas direcciones.
Al reconocer estas complejidades, la ecocardiografía de seguimiento de marcas tridimensional (3D-STE) ha surgido como una herramienta más precisa para evaluar la mecánica ventricular izquierda.
No obstante, la 3D-STE generalmente requiere que el paciente contenga la respiración y un ritmo estable para facilitar la adquisición 3D de múltiples latidos sincronizada con el ECG.
Además, las métricas, los valores de referencia y los puntos de corte para los parámetros de deformación 3D actualmente varían entre los proveedores y dependen en gran medida del equipo de ultrasonido 3D específico utilizado.
Dadas estas consideraciones, incluidas las limitaciones relacionadas con el equipo de ultrasonido y las cuestiones financieras, la 3D-STE no se utilizó en este estudio.
Se espera que futuros ensayos que utilicen 3D-STE proporcionen un análisis más completo.
Aunque la técnica LBBAP es muy prometedora, todavía hay preocupación con respecto a su eficacia y seguridad a largo plazo.
La estimulación unipolar en LBBAP podría capturar selectivamente LBB y transmitir rápidamente los impulsos eléctricos a lo largo del sistema de conducción cardíaca, pero la estimulación bipolar podría compensar el retraso del ventrículo derecho (VD) mediante la captura anódica del tabique del VD y la preexcitación del VD.
Además, la estimulación bipolar es menos susceptible a la interferencia y genera una detección superior y seguridad de la estimulación.
Por lo tanto, en este estudio se utilizó la estimulación bipolar a una salida de estimulación aceptable (3,5 V/0,42 ms).
Esta elección se alineó con el principal objetivo de investigación.
La LBBAP no puede superar el problema del bloqueo intraventricular, y estos pacientes podrían no lograr beneficios adicionales de la LBBAP.
Actualmente, la estimulación del sistema de conducción fisiológica se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca o pacientes altamente dependientes de marcapasos para reducir el riesgo de miocardiopatía por estimulación.
Estos resultados sugirieron que los pacientes con función cardíaca normal que requirieron estimulación de alto porcentaje también podrían beneficiarse de la LBBAP al aumentar la sincronía ventricular y disminuir el riesgo de incidencia de AHRE.
Los autores advirtieron que como estudio observacional retrospectivo, debieran considerarse varias limitaciones al interpretar los resultados.
Así, se excluyeron los pacientes con FA clínica conocida, pero es posible que se pasaran por alto los pacientes con FA asintomática.
Se excluyeron los pacientes con miocardiopatía conocida y aquellos identificados con miocardiopatía en la ecocardiografía de rutina preoperatoria, pero fue posible que se pasaran por alto los pacientes en una fase compensatoria que aún no hubieran presentado un movimiento anormal de la pared ventricular o una fracción de eyección reducida.
Realizar un examen 2D-STE preoperatorio pudo ofrecer una oportunidad para detectar a estos pacientes de manera más precoz
Durante el seguimiento, no se revisaron sistemáticamente la estrategia de tratamiento y las condiciones de comorbilidades, lo que impidió ajustar su posible impacto en la incidencia de eventos AHRE.
Debido al número limitado de pacientes examinados por 2D-STE, el tamaño de la muestra de este estudio fue pequeño.
Ello también restringió este estudio para realizar un análisis multivariable sobre eventos AHRE.
Estos hallazgos deberán validarse aún más en estudios aleatorizados con un tamaño de muestra más grande.
No obstante, el estudio subrayó la necesidad de realizar más investigaciones que utilizaran exámenes clínicos no invasivos para profundizar la comprensión de estas modalidades de estimulación.
Concluyendo, el estudio destacó que la LBBAP ofrecía ventajas en términos de una duración del QRS más estrecha, una mejor sincronización de la contracción intraventricular izquierda y biventricular y un menor riesgo de AHRE en comparación con la RVP tradicional.
Estos hallazgos sugirieron los posibles beneficios clínicos de la LBBAP en la mejora de la función cardíaca y la reducción del riesgo de arritmias en pacientes con BAV con alta carga de estimulación ventricular.
Por todo lo expresado, se justifican más investigaciones y estudios a mayor escala para validar estas observaciones y explorar su impacto en los resultados clínicos a largo plazo.
* Yang WY, Di BB, Peng H, Sun ZJ. Comparison between left bundle branch area pacing and right ventricular pacing: ventricular electromechanical synchrony and risk of atrial high-rate episodes. Front Cardiovasc Med. 2024 Apr 25;11:1267076. doi: 10.3389/fcvm.2024.1267076. PMID: 38725829; PMCID: PMC11079168.
