Estimulación del Haz de His
Un artículo de revisión escrito por autores italianos que fue publicado en abril de 2020 en Monaldi Archives of Chest Diseases abordó el tema de los sitios alternativos de estimulación ventricular, en particular la estimulación de haz de His*.
Señalan los autores que en las últimas décadas, la estimulación apical del ventrículo derecho (RVA por sus siglas en inglés) ha sido la piedra angular de la estimulación cardíaca en caso de bradicardia.
Aunque para la mayoría de los pacientes, la estimulación RVA es segura y muy eficaz para restaurar la frecuencia cardíaca y mejorar los síntomas inducidos por bradicardia, este enfoque da como resultado un modelo eléctrico y mecánico no fisiológico de activación ventricular.
Varios estudios han informado de los efectos nocivos de la estimulación RVA crónica. Las observaciones clínicas y los grandes ensayos clínicos han demostrado que la estimulación RVA conduce a una disincronía ventricular, una función ventricular izquierda reducida, insuficiencia cardíaca y un mayor riesgo de fibrilación auricular.
Los ensayos DAVID (desfibrilador implantable bicameral y VVI) y MOST (ensayo de selección de modo) han sido concordantes al destacar un mayor riesgo de hospitalización debido a episodios de taquicardia / fibrilación ventricular en pacientes que reciben una mayor carga de estimulación RVA.
En pacientes con bloqueo auriculoventricular de alto grado, que requieren estimulación RVA superior al 40%, se observó un deterioro progresivo de la función sistólica ventricular hasta una insuficiencia cardíaca manifiesta en el 10-26% de los casos.
Los datos de la literatura coinciden en que los pacientes con indicación de marcapasos permanente, con mayor riesgo de recibir los efectos deletéreos de la RVA, son aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre el 36% y el 50% y con bloqueo auriculoventricular que se espera que requiera estimulación ventricular más del 40% del tiempo.
En los últimos años se han desarrollado una serie de estudios para evaluar la posibilidad de utilizar sitios de estimulación alternativos en el ventrículo derecho. Desafortunadamente, aunque los metaanálisis recientes muestran alguna evidencia de beneficio, la mayoría de los estudios no han proporcionado resultados alentadores e inequívocos, incluso utilizando diferentes posiciones de los cables en el tabique interventricular.
Como resultado, se ha desarrollado un consenso general sobre si se debe minimizar la carga de estimulación RVA.
Por lo tanto, en un intento por asegurar la conducción auriculoventricular (AV) fisiológica y prevenir la estimulación ventricular inapropiada, se han desarrollado una serie de algoritmos PMK para reducir la carga de estimulación RVA. subsecuente.
Lamentablemente, los datos científicos han demostrado que incluso una restricción excesiva de la estimulación RVA puede tener efectos clínicos perjudiciales.
De hecho, mantener retrasos auriculoventriculares prolongados compromete la sincronización auriculoventricular, lo que aumenta el riesgo de bloqueo auriculoventricular a frecuencias auriculares más altas y predispone a la regurgitación mitral.
El ensayo Minerva tuvo como objetivo evaluar la incidencia de fibrilación auricular, especialmente en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, destacó claramente el papel principal del análisis del intervalo de conducción auriculoventricular, además de la frecuencia de estimulación RVA, para garantizar la mejor programación de PMK, adaptada a las características de los pacientes.
Por lo tanto, existe una clara necesidad de nuevas técnicas de estimulación dirigidas a promover un modelo más fisiológico de activación eléctrica ventricular, que pueda asegurar el mantenimiento de la función contráctil optimizando la sincronización auriculoventricular, reduciendo así la disincronía y las complicaciones clínicas inducidas por una alta carga de estimulación RVA.
En este contexto, en los últimos años, se ha prestado mucha atención a la estimulación del haz de His (HTA) como un enfoque alternativo a la estimulación RVA, con el objetivo de mantener un modelo fisiológico de activación ventricular a través del sistema nativo de His-Purkinje.
Por tanto, con base en la literatura actual, el objetivo de esta revisión fue hacer un balance de los efectos clínicos y hemodinámicos del uso de la HTA tanto en pacientes con función ventricular izquierda normal como en aquellos con indicación de terapia de resincronización cardíaca.
Los alentadores resultados obtenidos han permitido la introducción de la HTA en las guías recientes de estimulación cardíaca en pacientes con bradicardia y retraso de la conducción cardíaca.
Estudios recientes también han demostrado el potencial de la HTA en pacientes con bloqueo de rama izquierda e insuficiencia cardíaca.
La HTA es prometedora como una forma atractiva de lograr la estimulación fisiológica en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardíaca (TRC).
Los estudios comparativos de HB-CRT (His bundle CRT) y estimulación biventricular han mostrado resultados similares en cohortes numéricamente modestas, aunque se ha demostrado que HB-CRT promueve una mejor resincronización eléctrica ventricular, como lo demuestra un mayor estrechamiento del QRS.
Un uso generalizado de esta técnica de marcapasos también depende de las mejoras en la tecnología, así como de una mayor validación de la eficacia en grandes ensayos clínicos aleatorizados.
Concluyendo, los autores manifiestan que la HTA permanente en los últimos años está ganando terreno de forma progresiva dada su capacidad para proporcionar un modelo más fisiológico de estimulación ventricular que es capaz de promover la sincronicidad auriculoventricular, inter e intraventricular, principalmente por las consecuencias electromecánicas negativas de la estimulación RVA crónica.
Aunque los electrodos y las vainas de administración actuales permiten una alta tasa de éxito en la HTA, el desarrollo de nuevas vainas y electrodos de administración es necesario para reducir los tiempos de exposición a la fluoroscopia y la energía administrada para el umbral de estimulación, que es más alto que la estimulación RVA tradicional.
De hecho, aunque han pasado casi dos décadas desde que se introdujeron por primera vez los primeros estudios sobre la estimulación permanente hisiana, solo se encuentran disponibles comercialmente 1 derivación y 2 vainas de administración, sin la existencia de marcapasos específicos o algoritmos de estimulación de His.
Los buenos resultados obtenidos por la HTA, que han incluido su indicación en las guías, han ampliado progresivamente su uso, involucrando también a pacientes con insuficiencia cardíaca e indicación de TRC.
Los datos de la literatura sugieren una posible no inferioridad de la HB-CRT frente a la BiV-CRT en la mejora de la mortalidad, la hospitalización por IC y la FEVI, aunque los mejores resultados obtenidos en favorecer la resincronización eléctrica mediante un mayor acortamiento de la duración del QRS dejan margen para una posible mejoría de los parámetros funcionales cardíacos mecánicos, para ser evaluados en cohortes más grandes.
Sin embargo, actualmente hay una serie de obstáculos que limitan una amplia adopción de HB-CRT. De hecho, además de los altos umbrales de captura ya mencionados con mayor consumo de energía y la necesidad de cables y vainas de administración adicionales y más modernos, se necesitan más ensayos para identificar mejor a los pacientes mejor atendidos por uno u otro modo de TRC.
Si bien los datos de la literatura sugieren el uso de HB-CRT en pacientes en los que BiV-CRT no es viable, queda por definir un posible uso de HB-CRT para pacientes que no responden a BiV-CRT.
* Vetta F, Marinaccio L, Vetta G. Alternative sites of ventricular pacing: His bundle pacing. Monaldi Arch Chest Dis. 2020 Apr 28;90(2). doi: 10.4081/monaldi.2020.1251. PMID: 32344995.
