Estimulación del sistema de conducción versus estimulación biventricular en pacientes con fracción de eyección reducida (ICFEr)
Investigadores de Singapur publicaron en la edición del 9 de julio de 2025 de Medicina (de Kaunas) los resultados de un metaanálisis realizado en pacientes sin bloqueo de rama izquierda del haz de His con el propósito de analizar la eficacia de la estimulación del sistema de conducción versus estimulación biventricular en 461 pacientes con ICFEr*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy este metaanálisis.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que
la estimulación cardíaca fisiológica se refiere a cualquier tipo de estimulación cardíaca destinada a restaurar o preservar la sincronía de la contracción ventricular.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), esto puede lograrse activando el sistema de conducción intrínseco mediante estimulación del sistema de conducción (CSP por sus siglas en inglés de conduction system pacing) o la estimulación biventricular (BVP por sus siglas en inglés de biventricular pacing) con una rama del seno coronario o un cable epicárdico o endocárdico izquierdo.
Amplia evidencia y guías apoyan el uso de BVP como terapia de resincronización cardíaca (TRC) en pacientes con ICrEF.
Sin embargo, los beneficios electromecánicos y clínicos obtenidos de BVP parecen limitados en gran medida a pacientes con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI).
En comparación, se ha demostrado en un metaanálisis reciente de un ensayo controlado aleatorizado que la CSP (por sus siglas en inglés de conduction system pacing), que abarca la estimulación del haz de His (HBP) y la estimulación de la rama izquierda del haz (BRI), es superior a BVP con respecto al acortamiento de la duración del QRS, la mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la mejora en la clase de la New York Heart Association (NYHA).
Sin embargo, no está claro si esto se extiende al grupo sin BRI.
Un desafío claro de la TRC se relaciona con los patrones de electrocardiograma sin BRI preexistentes.
Para abordar esta cuestión, los autores realizaron un metaanálisis de estudios existentes para evaluar los resultados electrocardiográficos, ecocardiográficos y clínicos de CSP versus BVP en pacientes con ICFEr sin BRI.
Reiterando lo dicho, este metaanálisis se propuso como objetivos, analizar el papel de la estimulación biventricular (BVP) que está menos bien establecida en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y sin bloqueo de rama izquierda (BRI).
La estimulación del sistema de conducción (CSP) ha ganado tracción significativa y puede proporcionar una alternativa segura y más fisiológica a la BVP en estos pacientes.
Unos pocos estudios pequeños que estudian esta cuestión han informado resultados contradictorios.
Este metaanálisis tuvo entonces como objetivo comparar los resultados clínicos y de procedimiento entre CSP y BVP en este grupo.
Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en línea para recuperar estudios que compararan CSP y BVP en pacientes con ICFEr sin BRI.
Se incluyeron cuatro estudios con 461 pacientes.
Como resultados se propuso medir la duración del QRS del marcapasos derivado del implante que fue significativamente más corta (diferencia de medias [DM] −19,7 ms, intervalo de confianza del 95% [IC] −36,2 a −3,3, p = 0,0355) con CSP.
También se observó una respuesta ecocardiográfica con una mejoría significativamente mayor en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (DM 5,6 %, IC del 95 %: 3,1 a 8,0, p = 0,0106) con CSP.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos, como la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR] 0,53, IC del 95 %: 0,18 a 1,60, p = 0,133) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 0,54, IC del 95 %: 0,19 a 1,56, p = 0,129).
Al someter sus hallazgos a discusión, en primer lugar los autores singapurenses hicieron hincapié en la diferencia en los resultados entre CSP y BVP en pacientes sin BRI.
Destacaron que este metaanálisis demostró que en pacientes con ICFEr sin BRI, la CSP acortó significativamente la duración del QRS y mejoró la FEVI, pero no tuvo diferencias en los resultados clínicos (hospitalización por insuficiencia cardíaca o mortalidad por todas las causas).
Actualmente, el BRI representa un sustrato electrofisiológico importante para evaluar la respuesta a la TRC.
Se han publicado múltiples criterios para el BRI para facilitar las decisiones sobre la TRC, con diferencias importantes entre ellos.
Así, en un estudio de van Stipdonk y colegas, se demostró que la clasificación del BRI depende en gran medida del criterio utilizado, y solo el 13,8 % de los pacientes cumplió todos los criterios de BRI.
A pesar de las diferencias significativas en la morfología del BRI clasificado entre los criterios estudiados, los investigadores concluyeron que el BRI todavía estaba asociado con diferencias significativas en la supervivencia libre de criterios de valoración primarios, independientemente del criterio utilizado.
Por otro lado, los resultados en pacientes sin BRI fueron menos impresionantes, con solo una recomendación de clase 2A en pacientes con clase III de la NYHA o síntomas mayores.
El reciente ensayo CONSYST-CRT demostró la no inferioridad clínica y ecocardiográfica de la CSP en comparación con la BVP en pacientes con indicación de TRC, lo que sugiere que la CSP podría ser una alternativa a la BVP en todos los pacientes que requieren TRC.
Sin embargo, los estudios que respaldan específicamente el grupo sin BRI siguen siendo escasos, y hasta la fecha, no existen ensayos controlados aleatorizados que estudien esta población.
Por lo tanto, el uso de la CSP en estos pacientes solo está respaldado por una recomendación de clase 2B (lo cual podría ser razonable) en las guías actuales, y solo cuando no se puede lograr una TRC efectiva con la BVP.
En este metaanálisis, se analizó un total de cuatro estudios observacionales (uno específicamente para pacientes sin BRI y tres con datos de resultados reportados para pacientes sin BRI) y encontraron que, si bien la CSP se asoció con duraciones más cortas del QRS y mayores mejoras en la FEVI, esto no se tradujo en mejores resultados clínicos (menor mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca), posiblemente debido a la corta duración del seguimiento en los estudios incluidos.
Cabe destacar que un metaanálisis reciente tampoco logró demostrar una diferencia en los resultados clínicos entre la CSP y la BVP en todos los pacientes; sin embargo, la duración del seguimiento en los estudios incluidos también fue relativamente corta (de 6 a 12 meses).
Curiosamente, aunque la mejora de los resultados clínicos en el metaanálisis agrupado no alcanzó la significancia, hubo una señal hacia la mejora, impulsada principalmente por dos de los tres estudios incluidos.
El tercer estudio, de Pujol-López M y cols, informó mejoras equívocas en los resultados clínicos con CSP; sin embargo, esto puede haber sido influenciado por el seguimiento más corto (6 meses) y el tamaño de muestra más pequeño ( n = 50).
Además, este tercer estudio solo incluyó pacientes con una indicación de marcapasos permanente debido a un bloqueo auriculoventricular (AV), mientras que los otros dos incluyeron pacientes con duraciones prolongadas del QRS debido a un BBRD y un CDIV (retraso de la conducción intraventricular), así como pacientes que requirieron marcapasos debido a un bloqueo AV.
En la actualidad, la elección de la modalidad de marcapasos en pacientes con bloqueo AV, un complejo QRS estrecho e ICFEr aún es controvertida.
Se necesita más trabajo para explorar el efecto de CSP y BVP en los diferentes subgrupos sin BRI.
Los metaanálisis han demostrado previamente que la BVP no reduce la muerte ni las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes sin BRI, y la CSP puede reemplazar a la BVP como el método de estimulación o TRC preferido en dichos pacientes si se demuestran beneficios clínicos sólidos.
Además, técnicas novedosas como la TRC optimizada para His y optimizada para la rama izquierda han demostrado ser prometedoras, con una mayor respuesta electrocardiográfica, ecocardiográfica y clínica en comparación con la estimulación tradicional del haz de His.
En segundo lugar los autores se refirieron a la elección entre CSP y BVP en pacientes sin BRI
y analizaron los resultados generales de los procedimientos.
En tal sentido, un estudio de Sharma et al. analizó la HBP (por sus siglas en inglés de His bundle pacing) en pacientes con ICFEr, BBRD y duración del complejo QRS ≥120 ms.
Los umbrales para la captura de His y la corrección del bloqueo de rama fueron de 1,1 ± 0,6 y 1,4 ± 0,7 V a 1,0 ms, respectivamente.
La HBP provocó un acortamiento de la duración del complejo QRS de 158 ± 24 a 127 ± 17 ms ( p = 0,0001), un aumento de la FEVI de 31 ± 10 % a 39 ± 13 % ( p = 0,004) y una mejora en la clase de la NYHA de 2,8 ± 0,6 a 2 ± 0,7 ( p = 0,0001) tras un seguimiento medio de 15 ± 23 meses.
Otro estudio observacional de Vijayaraman et al. que estudió la LBBP (estimulación de la rama izquierda del haz de His) en una cohorte similar con indicaciones para TRC o marcapasos dio como resultado umbrales de 0,8 ± 0,3 V a 0,5 ms en la implantación, que se mantuvieron estables después de un período de seguimiento medio de 13 ± 8 meses.
Con LBBP, hubo una disminución en la duración del QRS de 156 ± 20 ms en la línea de base a 150 ± 24 ms ( p = 0,01), un aumento en la FEVI de 35 ± 9% a 43 ± 12% ( p < 0,01) y una mejora en la clase NYHA de 2,5 ± 0,8 basal a 1,7 ± 0,8 ( p < 0,01).
Sin embargo, en comparación con el BRI, se ha demostrado que una morfología del QRS sin BRI en sí misma triplica la probabilidad de una implantación fallida.
El sexo femenino y la reducción de la duración del QRS con LBBP se asociaron con respuesta ecocardiográfica y superrespuesta.
En tercer lugar, analizaron la duración y morfología del QRS.
Las respuestas clínicas y ecocardiográficas y los beneficios obtenidos con CSP pueden diferir para tipos específicos de no BRI, donde el IVCD (intraventricular conduction delay) representa un sustrato particularmente desafiante para CSP.
Upadhyay y colegas demostraron por primera vez que la HBP no corrigió la duración del QRS en pacientes con activación de Purkinje intacta/IVCD.
Más recientemente, de los 21 pacientes con IVCD incluidos en el ensayo CONSYST-CRT, nueve de los once pacientes aleatorizados a CSP requirieron cruce, lo que sugiere resultados clínicos o de procedimiento subóptimos en este grupo.
Sin embargo, estas dificultades no parecen extenderse a otras morfologías no BRI; un estudio de Vijayaraman et al. mostró que la tasa de intentos fallidos de LBBP fue alta en el grupo de IVCD ( p = 0,02) pero no en el grupo de BBRD ( p = 0,81).
En definitiva, se ha demostrado que la duración del QRS influye en los resultados, independientemente de la morfología del BRI.
Un metaanálisis de cinco ensayos clínicos aleatorizados destacó la importancia de una duración prolongada del QRS al inicio para que la TRC sea beneficiosa en pacientes con BRI.
Su modelo multivariante reveló que el único predictor del efecto de la TRC en los resultados fue una duración del QRS > 140 ms.
Análisis posteriores también demostraron mayores beneficios de la TRC con el aumento de la duración del QRS en la mortalidad por cualquier causa y en el factor compuesto de primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o fallecimiento, independientemente de la morfología del QRS.
Respecto al Bloqueo AV, se ha demostrado que la presencia de bloqueo AV de primer grado es un factor importante en pacientes sin BRI para que se beneficien de la TRC en un subestudio del ensayo multicéntrico de implantación de desfibrilador automático-terapia de resincronización cardíaca (MADIT-CRT).
Este estudio mostró que los pacientes con un patrón sin BRI e intervalo PR prolongado ≥230 ms demostraron una mejora significativa en los criterios de valoración clínicos con la TRC, incluyendo reducciones en el riesgo de insuficiencia cardíaca y mortalidad por cualquier causa.
Por el contrario, la duración del intervalo PR no fue una consideración importante en la HBP, ya que se observaron beneficios clínicos y ecocardiográficos positivos de manera similar en pacientes con intervalo PR normal.
En particular, se ha demostrado en un ensayo clínico reciente que la HBP produce mejoras en los síntomas y la calidad de vida en comparación con la ausencia de marcapasos en pacientes con ICFEr, intervalo PR ≥200 ms y QRS ≤ 140 ms y bloqueo de rama derecha.
Sin embargo, la HBP puede no ser adecuada en pacientes con bloqueo AV infranodal o ablación programada del nódulo AV.
Cicatrización miocárdica. También se deben considerar factores anatómicos al decidir entre CSP y BVP en pacientes sin BRI.
En un estudio de Ponnusamy et al., los hallazgos de cicatriz transmural en la zona de BRI mediante realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca predijeron el fracaso del procedimiento con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 100 %.
Elliott MK et al. también demostraron una resincronización eléctrica superior y una mayor respuesta hemodinámica aguda durante la estimulación endocárdica biventricular y el BRI en comparación con la estimulación epicárdica biventricular.
La resincronización eléctrica fue similar entre la estimulación endocárdica biventricular y el BRI; sin embargo, la cicatriz septal pareció atenuar la respuesta al BRI, posiblemente debido a una mayor dificultad para penetrar el tabique.
Patología valvular o intervención planificada. La presencia de insuficiencia tricuspídea debe motivar una mayor deliberación con respecto a la modalidad de marcapasos.
Se ha demostrado previamente que la colocación del electrodo de LBBP septal basal cerca del anillo tricuspídeo empeora la insuficiencia tricuspídea, con puntos de corte propuestos de 16 o 19 mm desde el anillo.
Las intervenciones quirúrgicas o percutáneas de la válvula tricúspide, si se requieren, también pueden conducir al encarcelamiento inadvertido del electrodo de LBBP y/o daño del electrodo.
En los casos en que hay disfunción de la válvula tricúspide, reparación transcatéter previa o una prótesis in situ, se puede preferir HBP o BVP sobre LBBP para proporcionar resincronización eléctrica.
Por otro lado, se puede preferir HBP en el implante de válvula aórtica transcatéter previo o programado o en la cirugía de válvula aórtica debido al riesgo de compromiso de la función del electrodo de HBP después de estas intervenciones.
Cabe destacar que recientemente se informó sobre un estudio pionero en humanos de un sistema LBBP sin cables, que puede representar una solución a estos problemas anatómicos.
En resumen, de los estudios descritos anteriormente, parece que la CSP podría ser preferible a la BVP en pacientes sin BRI si la duración del QRS es ≤140 ms o el intervalo PR es <230 ms, y en ausencia de un patrón significativo de CDIV o contraindicaciones anatómicas específicas.
Futuros estudios aleatorizados centrados en pacientes sin BRI podrían dilucidar los posibles beneficios clínicos de la CSP en comparación con la BVP en este grupo de pacientes.
También se necesitan más datos que describan la estabilidad a largo plazo de la CSP y su capacidad para el reclutamiento de tejido del sistema de conducción local, especialmente en presencia de enfermedad de conducción de His-Purkinje.
Los autores admitieron limitaciones de su estudio.
El metaanálisis incluyó únicamente estudios observacionales, ya que no se encontraron estudios aleatorizados que cumplieran los criterios de inclusión.
En consecuencia, las calificaciones GRADE para la certeza de la evidencia variaron de bajas a muy bajas, lo que destaca la urgente necesidad de futuros estudios aleatorizados.
Los diseños de los estudios, el tamaño de la muestra y la duración del seguimiento también fueron heterogéneos dentro de los estudios incluidos, lo que podría afectar la generalización de los resultados.
Los tipos de patrones no BRI incluidos variaron entre los estudios; futuros estudios centrados en tipos específicos de no BRI (p. ej., BRI, TCIV con y sin indicación concomitante de bloqueo AV para marcapasos) aclararían considerablemente la distinción entre estos grupos.
Como conclusiones, los autores destacaron que
este metaanálisis sugiere que la CSP podría presentar mejor sincronía eléctrica y respuesta ecocardiográfica en comparación con la BVP en pacientes con ICFEr sin BRI.
Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos, como la mortalidad por cualquier causa y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Se requieren futuros estudios aleatorizados para dilucidar mejor los posibles beneficios de la CSP en este grupo.
Palabras clave: estimulación del sistema de conducción, estimulación fisiológica cardíaca, estimulación biventricular, terapia de resincronización cardíaca, bloqueo de rama derecha del haz de His, retraso de la conducción intraventricular
* Pung X, Chua JJL, Fong KY, Chua YY, Loo GJM, Ong JWS, Tay JCK, Teo HK, Wang Y, Yeo C, Lim ETS, Ho KL, Chong DTT, Ching CK, Tan VH. Conduction System Pacing Versus Biventricular Cardiac Resynchronization Pacing: Meta-Analysis on Outcomes in Patients with Non-Left Bundle Branch Block. Medicina (Kaunas). 2025 Jul 9;61(7):1240. doi: 10.3390/medicina61071240. PMID: 40731870; PMCID: PMC12299654.
