Estimulación septal ventricular izquierda
Un grupo de investigadores holandeses con el patrocinio de la empresa Medtronic analizaron los efectos hemodinámicos y electrofisiológicos a corto plazo de la resincronización cardíaca mediante estimulación septal ventricular izquierda cuyos resultados fueron publicados en la edición del 4 de febrero de 2020 en el JACC*. Este trabajo mereció un comentario Editorial en el mismo número del journal por parte de reconocidos electrofisiólogos**.
Señalan los autores que durante las últimas 2 décadas, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha desarrollado como un importante opción de tratamiento para pacientes sintomáticos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (LV) y activación ventricular disincrónica, especialmente debido al bloqueo de la rama izquierda del haz de His (LBB por sus siglas en inglés).
Los ensayos clínicos aleatorizados mostraron que la TRC crea una contracción ventricular más coordinada y eficiente, mejora la función sistólica del VI y la capacidad funcional, revierte la remodelación estructural y disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad por insuficiencia cardíaca.
La TRC generalmente se aplica mediante la estimulación tanto del ventrículo derecho (VD) como de la pared lateral del VI (estimulación biventricular [BiV]).
El grupo holandés ha investigado un enfoque alternativo de un solo electrodo para la resincronización ventricular: el ritmo logrado estimulando del lado endocárdico del tabique interventricular del VI (ritmo LV septal [LVs]).
El ritmo de LV se basa en la idea de que en el corazón normal, la salida más temprana de los impulsos eléctricos fuera del sistema Purkinje ocurre en el LV y que el ritmo de los LV proporcionaría una activación casi fisiológica.
Esta idea ha sido apoyada por estudios en animales a corto y largo plazo. De manera importante, la estimulación del ventrículo izquierdo a largo plazo mantuvo la mecánica cardíaca regional, la contractilidad, la relajación y la eficiencia cerca de los niveles nativos, mientras que la estimulación apical o septal del RV (RV) disminuyó estas variables.
En relación con la TRC, fue demostrado que en los corazones caninos con LBBB, los beneficios eléctricos y hemodinámicos a corto plazo de la estimulación LV fueron comparables a los de la estimulación BiV. Además, en un pequeño grupo de pacientes con indicación de TRC, los beneficios hemodinámicos a corto plazo de la estimulación del VI y la estimulación del BiV también fueron comparables.
La exitosa implantación permanente en los corazones de los perros fue seguida por un pequeño estudio en 10 pacientes con enfermedad del nódulo sinusal en el que una versión modificada del electrodo Medtronic 3830 (Medtronic, Dublín, Irlanda) se implantó de forma permanente utilizando una ruta transvenosa y cruzando el tabique interventricular.
Este enfoque fue factible y evita el acceso del electrodo del VI a la cavidad del VI (como es el caso de la CRT endocárdica). Otra ventaja del ritmo LV puede ser que el posicionamiento del electrodo es menos crítico que durante el ritmo del haz de His (HB), otro enfoque que está ganando interés en la TRC.
Para explorar más a fondo el potencial de la estimulación del VI en la TRC, el estudio que se comenta tuvo como objetivo responder a las siguientes preguntas: ¿cómo se comparan los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos de los VI en los candidatos a la TRC con los de la estimulación del BiV y HB? ¿Y cuán importante es la ubicación dentro del LV? Estas preguntas fueron investigadas en un estudio prospectivo de cohorte intervencionista de doble centro midiendo los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos a corto plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca con indicación de TRC.
Por lo tanto se plantearon los siguientes objetivos: comparar los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos agudos de LV con estimulación BiV y y del haz de His (HB) en pacientes con TRC.
Para ello se realizó estimulación temporal del VI (abordaje transaórtico) solo o en combinación con estimulación ventricular derecha (VD) (VI + VD), BiV y HB en 27 pacientes sometidos a implantación de CRT.
Los cambios electrofisiológicos se evaluaron mediante electrocardiografía (duración de QRS), vectorcardiografía (área de QRS) y mapeo de la superficie corporal de múltiples electrodos (desviación estándar de los tiempos de activación [SDAT]). Los cambios hemodinámicos se evaluaron como la primera derivada de la presión del VI (LVdP / dtmax).
En comparación con el valor inicial, la estimulación del VI dio como resultado una mayor reducción en el área QRS (a 73 ± 22 μV) y SDAT (a 26 ± 7 ms) que BiV (a 93 ± 26 μV y 31 ± 7 ms; ambos p < 0.05) y estimulación LVs + RV (a 108 ± 37 μVs; p <0.05; y 29 ± 8 ms; p = 0.05).
El aumento en LVdP / dtmax fue similar durante la estimulación LV y BiV (17 ± 10% frente a 17 ± 9%, respectivamente) y mayor que durante la estimulación LV + RV (11 ± 9%; p <0.05). No hubo diferencias significativas entre los niveles de LV basales, medios o apicales en LVdP / dtmax y SDAT. En un subgrupo de 16 pacientes, los cambios en el área QRS, SDAT y LVdP / dtmax fueron comparables entre la estimulación LV y HB.
Como conclusiones los autores subrayan que la estimulación de VI proporciona una mejora hemodinámica a corto plazo y una resincronización eléctrica que es al menos tan buena como durante la estimulación de BiV y posiblemente de HB. Estos resultados indican que la estimulación de LV puede servir como una alternativa valiosa para la CRT.
*Salden FCWM, Luermans JGLM, Westra SW, et al. Short-Term Hemodynamic and Electrophysiological Effects of Cardiac Resynchronization by Left Ventricular Septal Pacing. J Am Coll Cardiol. 2020;75(4):347-359. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.040
** Vijayaraman P, Nayak HM, Ellenbogen KA. Left Ventricular Septal Versus Left Bundle Branch Pacing: A New Beginning in Cardiac Resynchronization Therapy?. J Am Coll Cardiol. 2020;75(4):360-362. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.041
