06.01.2020

Estimulación ventricular sin cables

Un grupo de especialistas miembros de la Sociedad Austríaca de Cardiología publicó en la edición del 20 de diciembre pasado del JICE (Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology) sus conclusiones actuales sobre el estado del arte de la estimulación ventricular sin cables que adquiere la forma de un consenso nacional de expertos sobre el tema*. Tal será el contenido de este comentario.

Los autores manifiestan como antecedentes para abordar las evidencia clínicas disponibles que fundamentan la estimulación sin cables que la implantación de un marcapasos cardíaco (PM) es una terapia de primera línea en pacientes sintomáticos con bradiarritmias, ya que esta intervención mejora la calidad de vida en el síndrome del nódulo sinusal enfermo, así como en la fibrilación auricular (FA) con conducción auriculoventricular lenta y adicionalmente reduce la mortalidad en pacientes con bloqueo auriculoventricular. 

Se puede reconocer un avance notable en la tecnología desde la primera implantación de MP en 1958 por Senning y Elmquist en el Hospital Karolinska de Estocolmo. 

La duración de la batería de más de 10 años se hizo realidad, el tamaño de los dispositivos se redujo significativamente y, mientras tanto, es posible programar más de 150 parámetros de acuerdo con los requisitos específicos de cada paciente. 

Actualmente, aproximadamente 1 millón de marcapasos transvenosos se implantan en todo el mundo cada año. 

A pesar de estas mejoras extraordinarias, la terapia de MP todavía tiene varias limitaciones: se producen complicaciones en aproximadamente el 9-12% de todos los pacientes, incluidos los hematomas o infecciones de bolsillo, las fracturas del catéter o la endocarditis por los electrodos o el cable, así como los problemas del generador de pulso. 

Además, los electrodos del marcapasos también pueden causar obstrucción venosa y regurgitación tricuspídea severa durante el seguimiento a largo plazo.

De hecho, el cable transvenoso es el eslabón más débil de un sistema de MP y, por lo tanto, se considera el “talón de Aquiles” de esta terapia. 

En primer lugar, la obstrucción venosa después de la implantación del dispositivo no es despreciable, ya que se detectan oclusiones totales en aproximadamente el 9% de los pacientes. 

Aunque la mayoría de estos casos son clínicamente silenciosos, las futuras revisiones del catéter  potencialmente necesarias se convierten en un desafío y a menudo requieren un cambio hacia el lado contralateral o un acceso venoso o epicárdico alternativo. 

En segundo lugar, la endocarditis por catéter transvenoso es una complicación rara pero grave y se ha informado en el 0.5-1.0% de los pacientes dentro de los primeros 12 meses después de la implantación. 

Si es necesaria una explantación completa del sistema de estimulación a este respecto, la mortalidad aumenta significativamente hasta el 20-30% de los pacientes afectados. 

En tercer lugar, a largo plazo, los cables PM son propensos a fallas, como fracturas o roturas del aislante. La incidencia de falla crónica del cable es de aproximadamente 1–4% y la mediana del tiempo hasta la falla de 5 a 7 años. Por último, el desplazamiento del catéter en los sistemas de MP convencionales no es infrecuente y ocurre en promedio en el 1,6% de todos los pacientes.

El concepto de un marcapasos sin cable (LP por sus siglas en inglés) puede superar todos estos problemas mencionados anteriormente. Ya a fines de la década de 1960, el Dr. J. William Spickler y sus colegas pudieron demostrar la viabilidad de una estimulación cardíaca autónoma: específicamente, un canino con un bloqueo cardíaco iatrogénico se estimuló con dicho dispositivo durante más de 2 años. 

Esta técnica, sin embargo, estaba inicialmente limitada por la corta duración de la batería. Mientras tanto, la tecnología de la batería mejoró sustancialmente, los dispositivos se miniaturizaron aún más y los mecanismos de fijación endocárdica, así como los sistemas de administración, podrían mejorarse. En diciembre de 2012, surgió un nuevo campo de actividad, cuando un LP (Nanostim Inc., Sunnyvale, CA, EE. UU.) fue implantado por primera vez en un paciente humano. 

Actualmente, los datos clínicos de dos sistemas de LP cardíaco están disponibles: marcapasos cardíacos sin cable Nanostim® (LCP; Abbott Inc., Abbott Park, IL, EE. UU.) y el sistema de estimulación transcatéter Micra® (TPS; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE. UU.) . 

Ambos sistemas son PM cardíacos totalmente autónomos que proporcionan estimulación ventricular derecha de una cámara y llevan sensores específicos para permitir la estimulación sensible a la frecuencia. 

Dependiendo de la programación y la indicación de estimulación, la duración de la batería se estima hasta 12 años. 

La implantación se realiza en el laboratorio de cateterismo cardíaco o en una sala de operaciones (híbrida), donde cada dispositivo se administra a través de la vena femoral y se implanta en el ventrículo derecho utilizando un sistema de administración de catéter orientable.

Refieren los autores que hay una larga historia y una amplia experiencia en estimulación ventricular sin cables en Austria. Sin embargo, hasta ahora no se han publicado recomendaciones de sociedades nacionales o internacionales para indicaciones e implantación de estos sistemas de estimulación opuestos a los transvenosos siendo este, entonces el motivo de su investigación.

Un panel de expertos nacionales de implantadores calificados ofrece una visión general de los dos sistemas de estimulación cardíaca sin cable utilizados y destaca las ventajas clínicas, así como el conocimiento actual del rendimiento y las tasas de complicaciones de la estimulación de este tipo. 

Además, se presenta un consenso nacional para Austria, basado en estudios recientes y conocimientos actuales, que incluye específicamente indicaciones de estimulación sin cables, manejo de infecciones, sugerencias para la calificación y capacitación de los operadores y estándares técnicos.

Como conclusiones, los sistemas de estimulación sin cables se pueden implantar con éxito con una baja tasa de complicaciones, si se siguen las sugerencias de indicaciones y requisitos técnicos. 

Se proporciona una descripción general de los dos sistemas de estimulación cardíaca sin cables utilizados, destacando específicamente las ventajas clínicas, así como el conocimiento actual del rendimiento y las tasas de complicaciones. 

Además, se presenta un consenso nacional para Austria, que incluye específicamente indicaciones de estimulación sin cables, manejo de la infección y sugerencias de calificación y estándares técnicos.

* Steinwender C, Lercher P, Schukro C, Blessberger H, Prenner G, Andreas M, Kraus J, Ammer M, Stühlinger M. State of the art: leadless ventricular pacing : A national expert consensus of the Austrian Society of Cardiology. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Dec 20. doi: 10.1007/s10840-019-00680-2. [Epub ahead of print]

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