Estrategia óptima para resincronización según imágenes de resonancia magnética
Autores españoles realizaron un análisis de costo / efectividad guiados por imágenes de resonancia magnética cardíaca en relación a cómo optimizar la selección de dispositivos de terapia de resincronización cardíaca y publicaron sus conclusiones en la edición de abril de 2020 del European Journal of Preventive Cardiology*.
Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un tratamiento eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (IC) sintomática, duración prolongada del QRS (en particular, morfología del bloqueo de rama izquierda) y fracción de eyección ventricular izquierda reducida (FEVI).
Hay dos tipos de dispositivos de TRC: marcapasos TRC (TRC-P) y TRC con desfibrilador implantable integrado (TRC-D).
La evidencia obtenida hasta la fecha de los ensayos controlados aleatorizados se considera insuficiente para demostrar la superioridad de la TRC-D sobre la TRC-P en la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca (MSC)
En ausencia de superioridad, las guías recomiendan la TRC-D o TRC-P en pacientes en prevención primaria con el mismo nivel de evidencia y la decisión se basa en el juicio clínico.
Cuando el objetivo clínico es mejorar el pronóstico del paciente, la mayor parte de la evidencia reside en la TRC-D para los pacientes en la clase II de la New York Heart Association (NYHA) y en la TRC-P para los pacientes en las clases III-IV de la NYHA.
Un enfoque emergente para mejorar la estratificación del riesgo en pacientes de prevención primaria que requieren TRC es la resonancia magnética cardíaca (cMRI).
El estudio GAUDI-CRT, publicado recientemente, demostró que la presencia y las características de la cicatriz miocárdica podrían predecir de forma independiente las terapias apropiadas con cardiodesfibrilador automático implantable (DAI) y el riesgo de MSC en pacientes que reciben un dispositivo de TRC de novo.
Además, los algoritmos basados en la distribución o extensión de la masa cicatricial y la zona de borde (BZ) identificaron correctamente a los pacientes con bajo riesgo de arritmias ventriculares potencialmente mortales.
Teniendo en cuenta estas considersciones, el objetivo del presente estudio fue evaluar la costo efectividad de los algoritmos basados en RMc. frente a la práctica clínica en el proceso de toma de decisiones para el implante de un dispositivo TRC-P versus TRC-D en pacientes con IC con indicación de resincronización.
Además, se estimó el impacto presupuestario de la implementación de algoritmos basados en cMRI en los países miembros de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) .
Se desarrolló un modelo de Markov incidental para simular la progresión de por vida de una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Las variables de salud clave incluidas en el modelo fueron la clase funcional de la New York Heart Association, las hospitalizaciones, la muerte súbita cardíaca y la mortalidad total. El análisis se realizó desde la perspectiva del sistema sanitario. Se evaluaron costes (€ 2017), supervivencia y años de vida ajustados por calidad.
Se realizó un análisis de coste-efectividad, basado en la extrapolación de los resultados del estudio observacional prospectivo GAUDI-CRT (217 pacientes; 65,1 ± 10,5 años, 71,9% hombres, 39,6% cardiopatía isquémica, 71% TRC-D) .
La poblacion consistia en los pacientes de prevención primaria con IC, miocardiopatía isquémica o dilatada, FEVI gravemente reducida (<35%) y un complejo QRS ancho (> 120 ms) que fueron derivados para TRC.
El tipo de dispositivo de TRC se eligió antes de la inclusión del estudio, de acuerdo con los criterios del médico y se analizó la resonancia magnética nuclear con una herramienta de software de investigación (ADAS, Galgo Medical SL, Barcelona, España).
Este estudio realizó un análisis post-hoc de la población de pacientes GAUDI-CRT, comparando tres enfoques para la selección del dispositivo (CRT-D / CRT-P):
. Práctica clínica (basada en datos extrapolados del ensayo GAUDI-CRT);
. Algoritmo I, que clasifica a los pacientes con masa cicatricial superior a 10g con canal BZ como pacientes de alto riesgo, por tanto candidatos a TRC-D (reclasificación de GAUDI-TRC; cohorte hipotética);.
Algoritmo II, que clasifica a los pacientes con masa cicatricial superior a 10 gy masa BZ superior a 5,3 g como pacientes de alto riesgo, por tanto candidatos a TRC-D (reclasificación de GAUDI-TRC; cohorte hipotética).
Las medidas de efectividad analizadas fueron los años de vida ganados y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados. El resultado del análisis de costo-efectividad se expresó utilizando la relación costo-efectividad incremental (ICER) para el algoritmo I versus alternativas.
La disposición a pagar por AVAC es una medida específica del país que cuantifica la cantidad máxima a invertir para mejorar AVAC. Para España, se estimó en 30.000 euros / AVAC ganado.
El algoritmo I se identificó como costo / efectivo cuando era menos costoso y más efectivo que la alternativa evaluada (es decir, estrategia dominante) o cuando la RCEI cayó por debajo de el umbral de la disposición a pagar por AVAC ganado.
El estudio se realizó desde la perspectiva del sistema nacional de salud español. Como recomiendan las principales guías españolas de evaluación económica, se aplicó una tasa de descuento del 3% tanto a los costes como a los efectos8.
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar. El comité de ética local aprobó el estudio.
A los 5 años de seguimiento, el algoritmo I redujo la mortalidad en un 39% en pacientes con marcapasos con dispositivo de resincronización cardíaca que estaban subprotegidos debido a una clasificación errónea por protocolo clínico.
Este enfoque tuvo los años de vida ajustados por calidad más altos (algoritmo I 3.257 años de vida ajustados por calidad; algoritmo II 3.196 años de vida ajustados por calidad; protocolo clínico 3.167 años de vida ajustados por calidad) y los costos de vida más bajos por paciente (20.960 €, € 22.319 y 28.447 €, respectivamente).
El algoritmo I mejoraría los resultados para tres subgrupos: no isquémico, clase III-IV de la New York Heart Association y ≥65 años. Además, la implementación de este enfoque podría generar un ahorro estimado de € 702 millones en el sistema de salud anualmente en los países de la Sociedad Europea de Cardiología.
En conclusión, la aplicación de algoritmos basados en resonancia magnética cardíaca podría mejorar la supervivencia y los años de vida ajustados por calidad a un costo menor que la práctica clínica actual (estrategia dominante) utilizada para asignar marcapasos o cardiodesfibriladores a los dispositivos de resincronización cardíaca a pacientes con insuficiencia cardíaca.
* Crespo C, Linhart M, Acosta J, Soto-Iglesias D, Martínez M, Jáuregui B, Mira Á, Restovic G, Sagarra J, Auricchio A, Fahn B, Boltyenkov A, Lasalvia L, Sampietro-Colom L, Berruezo A. Optimisation of cardiac resynchronisation therapy device selection guided by cardiac magnetic resonance imaging: Cost-effectiveness analysis. Eur J Prev Cardiol. 2020 Apr;27(6):622-632. doi: 10.1177/2047487319873149. Epub 2019 Sep 5. PMID: 31487998.
