Estrategia terapéutica para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y amiloidosis cardiaca
Investigadores pertenecientes al Segundo Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Toyama, Japón publicaron en la edición de 2022 del International Heart Journal sus apreciaciones relativas a la estrategia terapéutica para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y amiloidosis cardiaca*. Comentaremos sus resultados en la NOTICIA DEL DÍA, así como la posibilidad de acceder al tratamiento con una nueva droga sugerida.
La amiloidosis cardíaca es uno de los subtipos de amiloidosis ATTR (Amiloidosis por transtiretina) de tipo salvaje sistémica, que causa disfunción de órgano diana a través del depósito de amiloide en varios órganos.
1) La amiloidosis cardíaca, en general, se presenta como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. (HFpEF) que acompaña a la disfunción diastólica. Al igual que otras enfermedades con HFpEF, los bloqueadores neurohormonales se consideran refractarios.
El bloqueo neurohumoral mediante los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), junto con el bloqueo simpático con bloqueadores beta integran la nómina de este tipo de drogas.
2) Los diuréticos se administran en un intento de aliviar los síntomas congestivos.
Sin embargo, a veces existen pacientes con amiloidosis cardíaca que acompaña a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). La administración de bloqueadores neurohormonales es una terapia médica dirigida por guías para aquellos con HFrEF, mientras que su implicación clínica en aquellos con HFrEF y amiloidosis cardíaca sigue siendo controvertida.
Los autores comentan al caso de 3 pacientes que tenían ICFER (HFrEF) por amiloidosis cardíaca, 2 de los cuales recibieron bloqueantes neurohormonales y lograron remodelado cardíaco inverso.
En este texto discuten el potencial de los bloqueadores neurohormonales en pacientes con HFrEF y amiloidosis cardíaca.
Además, analizan el rol de Tafamidis (un estabilizador específico de la transtiretina) que suprime el depósito adicional de amiloide en el miocardio y retrasa la progresión de la enfermedad.
3) El ensayo ATTR-ACT observó el espesor intraventricular restante durante los 30 meses de tratamiento con tafamidis.
4) En sus casos, 2 de de 3 pacientes recibieron tafamidis.
El paciente del caso 2 no recibió tafamidis porque aún no estaba indicado para aquellos con amiloidosis cardíaca en ese momento.
En el caso 1, el tamaño y la función cardiacos permanecieron sin cambios o más bien progresaron tras el inicio de tafamidis.
En el caso 3, se desarrolló insuficiencia cardíaca a pesar de la terapia con tafamidis.
La clase funcional de la New York Heart Association fue III en ambos casos. La administración de Tafamidis debe iniciarse en una etapa más temprana (clase funcional I o II) para lograr la eficacia clínica, dada su relación coste-efectividad,
5) quizás no se deba recomendar tafamidis a pacientes con clase funcional III o IV. Nuevamente, dado su mecanismo, no se esperaría una remodelación cardíaca inversa con la terapia de tafamidis sola, aunque se inicie en una etapa más temprana.
La implicación de los bloqueadores neurohormonales en pacientes con HFrEF y amiloidosis cardíaca sigue siendo controvertida y hasta el momento no existe un consenso terapéutico establecido.
En los casos comentados, las estrategias terapéuticas, incluida la medicación, quedaron a criterio de los cardiólogos tratantes de la institución.
El caso 1 no recibió estos medicamentos mientras que el caso 2 y el caso 3 sí los recibieron.
No se logró una remodelación inversa en el caso 1, mientras que en los casos 2 y 3 se logró una mejoría de la FEVI del 5-10%.
Con base en estos hallazgos, los bloqueadores neurohormonales podrían estar asociados con la remodelación cardíaca inversa, aunque su impacto en la miocardiopatía secundaria como la amiloidosis se debe en parte al trastorno miocárdico subyacente.
Dado que la mayor mejoría en la FEVI se observó en el caso 3, podría recomendarse una terapia con bloqueadores neurohormonales con tafamidis incorporado, en lugar del bloqueador neurohormonal solo.
Además, el caso 3 recibió terapias no farmacológicas, incluida la terapia de resincronización cardíaca y la terapia de servoventilación adaptativa, las cuales en general se consideran para las personas con HFrEF.
La gran mejoría en la función cardíaca podría explicarse por una terapia tan multidisciplinaria.
Se requieren más estudios para validar esta hipótesis. Se necesita un estudio multicéntrico dada la rareza de esta enfermedad.
Varios estudios recientes informaron que los bloqueadores neurohormonales eran seguros en pacientes con amiloidosis cardíaca.
6) Sin embargo, la hipotensión no intencionada podría ser desencadenada por la titulación ascendente de estos medicamentos debido a la naturaleza de la disfunción diastólica potencial.
También se desconoce una frecuencia cardíaca adecuada. Una frecuencia cardíaca de aproximadamente 50-60 lpm se considera ideal para aquellos con HFrEF,
7) mientras que una frecuencia cardíaca relativamente más alta parece ser más adecuada para aquellos con disfunción diastólica.
8) En el caso 2, se dudó en usar bloqueadores beta debido a su frecuencia cardíaca relativamente más baja. No se realizó resonancia magnética cardiaca. Tal modalidad podría ser útil para predecir el potencial de remodelación inversa de antemano.
Los bloqueadores neurohormonales podrían ser claves para lograr una remodelación cardíaca inversa y resultados clínicos favorables incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y amiloidosis cardíaca, aunque se requieren más estudios a mayor escala para validar esta hipótesis.
Un comentario adicional pero para nada secundario es el precio del medicamento Tafamidis, de Pfizer, que cuesta 651 dólares al día, lo mismo que el presupuesto para alimentación de un paciente durante un mes, según Mathew Maurer, uno de los médicos desarrolladores de la droga.
Los medicamentos no funcionan si la gente no puede tomarlos, dijo, concepto que compartimos en su totalidad y el precio de 225.000 dólares (algo más de 200.000 euros) al año de la compañía farmacéutica está muy fuera de los límites.
* Imamura T, Izumida T, Nakamura M, Kinugawa K. Therapeutic Strategy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction and Cardiac Amyloidosis. Int Heart J. 2022;63(2):408-410. doi: 10.1536/ihj.21-664. PMID: 35354759.
