Estrategia tratar-reparar-tratar la hipertensión pulmonar grave de las cardiopatías congénitas
En la edición del 20 de noviembre de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders, investigadores chinos que se desempeñan en el Departamento de Cirugía Cardíaca, del Primer Hospital de la Universidad Médica de Hebei, publicaron los resultados de un metaanálisis que se ocupó de analizar la eficacia de la estrategia tratar-reparar-tratar para la hipertensión arterial pulmonar grave asociada con cardiopatías congénitas*.
Los autores se introducen en el análisis, señalando que la hipertensión arterial pulmonar asociada a cardiopatías congénitas (HAP-CC) es una enfermedad cardiovascular grave.
La derivación de izquierda a derecha produce un aumento del flujo sanguíneo y la presión en la vasculatura pulmonar.
La exposición persistente de esta última al aumento del flujo sanguíneo, así como al aumento de la presión, puede provocar arteriopatía obstructiva pulmonar.
La reparación quirúrgica en una etapa temprana puede corregir la derivación de izquierda a derecha y mejorar el pronóstico del paciente.
En las etapas avanzadas de la enfermedad, la arteria pulmonar sufre una enfermedad irreversible y el paciente perderá la oportunidad de someterse a una cirugía.
Los pacientes afectados experimentan una tolerancia reducida al ejercicio, insuficiencia cardíaca e incluso la muerte.
Los medicamentos dirigidos, que se han desarrollado en los últimos 20 años, incluyendo antagonistas de los receptores de endotelina (ERA), inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5is), prostaciclina (PC) y estimuladores de guanilato ciclasa soluble (sGC) se utilizan en el tratamiento de esta situación.
La terapia con medicamentos combinados puede mejorar la capacidad de ejercicio de los pacientes y reducir la resistencia vascular pulmonar (PVR por sus siglas en inglés).
En algunos casos, los pacientes con HAP-CC grave han completado con éxito la cirugía después de recibir una terapia farmacológica dirigida.
En 2010, una gran serie de casos de China sugirió que los pacientes sensibles a la terapia farmacológica dirigida tienen mayores posibilidades de acceso a la cirugía.
De esta manera, el desarrollo de medicamentos dirigidos ha traído nuevas esperanzas a los pacientes.
Se ha sugerido que los antagonistas del receptor de endotelina pueden tener efectos antiproliferativos que provocan una remodelación inversa en la circulación pulmonar.
Este concepto ha hecho posible el tratamiento quirúrgico.
La administración preoperatoria y posoperatoria de medicamentos dirigidos para permitir que los pacientes con HAP-CC grave completen la cirugía por cardiopatía congénita se denomina estrategia TRT y, como resultado, las pautas de tratamiento han cambiado.
Según las Guías ESC/ERS de 2022 para el diagnóstico y tratamiento de la HAP, en pacientes con CIA y una PVR > 5 Wu que disminuye a < 5 Wu con el tratamiento de la HAP, se puede considerar el cierre del Shunt.
En pacientes con CIA y PVR > 5 WU a pesar del tratamiento para la HAP, no se recomienda el cierre de la derivación.
Sin embargo, existen muchas dudas sobre la eficacia de la estrategia TRT.
En primer lugar, la crisis de hipertensión pulmonar es una causa importante de muerte perioperatoria en pacientes con enfermedades congénitas.
En segundo lugar, muchos pacientes siguen teniendo HAP después de la cirugía.
En Takaya et al., el 69% de los pacientes seguían tomando medicamentos dirigidos durante el seguimiento y el 19% estaban aumentando su uso de medicamentos.
Por lo tanto, el propósito de este estudio fue recopilar estudios clínicos relevantes para realizar un metaanálisis para evaluar la eficacia de la estrategia TRT para pacientes con HAP-CC.
Se resumen en él, los factores pronósticos de los pacientes, con la esperanza de ayudar a los médicos a juzgar la viabilidad de la cirugía.
Este metaanálisis se realizó para evaluar la eficacia de la estrategia tratar-reparar-tratar (TRT) en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar grave con cardiopatía congénita (HAP-CHD).
Dos investigadores independientes buscaron en las bases de datos en línea PubMed, EMBASE, Cochrane y Web of Science estudios que utilizaran la estrategia TRT para el tratamiento de la HAP-CHD, y un tercer investigador revisó los estudios recuperados.
Los resultados principales fueron la presión de la arteria pulmonar (PAP), la resistencia vascular pulmonar (PVR), la distancia caminada en 6 minutos (6MWD) y la saturación transcutánea de oxígeno (SpO 2 ).
Los cambios se compararon entre el seguimiento y el inicio.
Para el análisis de los datos se utilizó el soft Stata versión 14.0. Se seleccionó un modelo de efectos aleatorios para el metaanálisis. Se utilizaron análisis de subgrupos y metarregresión para encontrar la fuente de heterogeneidad.
Se incluyó un total de 335 pacientes de 9 estudios de un solo grupo.
El metanálisis mostró reducciones significativas en la PAP y la PVR y mejoras en la 6MWD y la SpO 2 (PAP: SMD (standardized mean difference) -2,73 IC del 95 %: -2,97, − 2,50 p = < 0,001; PVR: SMD -1,27 IC del 95 %: -1,53, − 1,02 p = < 0,001; 6MWD: SMD 1,88 IC 95% 1,49, 2,27 p = < 0,001; SpO 2 : SMD 3,72 IC 95% 3,13, 4,32 p = < 0,001).
El análisis de subgrupos mostró que los pacientes más jóvenes tenían mejor eficacia y el cambio en la SpO 2 fue una indicación para la selección de pacientes. La tasa de mortalidad combinada fue del 5% en el seguimiento.
En este metaanálisis, se encontró que la estrategia TRT podría reducir la PAP y la PVR y mejorar la 6MWD y la SpO 2 en el seguimiento a corto plazo.
Sin embargo, con respecto a la PAP, hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios (I 2 = 92,9%).
Se observaron diferencias significativas entre los estudios en la distribución por edades de los pacientes, el tipo de enfermedad congénita, el tratamiento farmacológico dirigido, los criterios de detección quirúrgica, las modalidades quirúrgicas y el tiempo de seguimiento.
Estas pueden ser las causas de la heterogeneidad.
En el estudio de Rabinovitch et al., los pacientes menores de 2 años exhibieron remodelación inversa en la circulación pulmonar.
La edad puede ser un factor que afecta el pronóstico.
Por lo tanto, se realizó un análisis de subgrupos y se encontró que el subgrupo con una edad promedio de menos de 18 años tuvo una disminución más significativa en la PAP.
Por lo tanto, se demostró que la edad puede estar asociada con los resultados de los pacientes.
La CCC se utilizó para seleccionar a los pacientes; es el método recomendado en las guías y puede ser una buena modalidad de diagnóstico para la HAP.
También se utilizó la prueba de vasodilatación pulmonar y la SpO2 para el cribado de los pacientes.
Sin embargo, independientemente de los métodos de detección, algunos pacientes todavía tienen HAP después de la cirugía, y la proporción de pacientes que requieren terapia farmacológica dirigida en el último seguimiento varía del 43 al 100%.
Se diseñaron subgrupos según diferentes métodos de cribado, esperando analizar el método con mayor eficacia.
Los resultados mostraron que la heterogeneidad dentro de cada subgrupo fue menor que la del efecto combinado general.
Se realizó una metarregresión y los resultados mostraron que la diferencia en los métodos de detección puede ser la fuente de heterogeneidad.
Los pacientes evaluados según sus niveles de SpO 2 tuvieron una mayor reducción de la PAP.
La Spo 2 se asocia con el pronóstico del paciente. Según experiencias previas, la SpO 2 se ha asociado con muerte perioperatoria, HAP posoperatoria y eventos adversos como insuficiencia cardíaca y arritmia durante el seguimiento.
Por lo tanto, el cambio en la SpO 2 puede ser un estándar de detección eficaz para ayudar a evaluar si el paciente tiene la oportunidad de ser operado.
En términos de seguridad, cuatro estudios encontraron que los pacientes habían muerto durante el seguimiento.
La tasa de mortalidad combinada fue del 5% en el seguimiento.
A pesar de las rigurosas evaluaciones preoperatorias, los pacientes aún mueren después de la cirugía.
En el estudio de Thomaz et al., tres pacientes cuyas biopsias de pulmón mostraron grados I o II según la clasificación de Heath-Edwards murieron después de la cirugía.
Dos de estas muertes se debieron a crisis de hipertensión pulmonar.
Sus PVR fueron 3,5 Wu, 5,0 Wu y 5,2 Wu, respectivamente.
Aunque el cateterismo cardíaco derecho es el estándar de oro para diagnosticar la HAP, muchos pacientes todavía tienen HAP posoperatoria.
En la actualidad, no existe ningún método eficaz para determinar con precisión la viabilidad de la cirugía en pacientes con HAP-CC grave.
Las indicaciones quirúrgicas deben controlarse cuidadosamente. Los modelos de predicción de riesgos que incluyen la edad, la SpO 2 , los parámetros hemodinámicos y otros factores de riesgo relevantes pueden ayudar mejor a los médicos en la toma de decisiones.
Como limitaciones de su estudio, los autores mencionan que en primer lugar, debido a la baja incidencia de HAP-CC, el número de artículos y temas incluidos en este metaanálisis fue pequeño.
Como ninguno de los nueve estudios de un solo grupo tenía un grupo de control, no se pudieron comparar los resultados a largo plazo entre la estrategia TRT y la terapia farmacológica dirigida simple.
Se necesitan más estudios controlados aleatorios para confirmar la eficacia a largo plazo.
En segundo lugar, los datos de supervivencia del seguimiento a largo plazo no estuvieron disponibles en los estudios incluidos.
Algunos pacientes todavía tenían HAP residual después de la operación y aún necesitaban tomar medicamentos específicos para la HAP o incluso una combinación de múltiples medicamentos.
Los elevados gastos médicos aumentarán la carga económica de los pacientes y reducirán su cumplimiento.
Sin embargo, queda por estudiar si la enfermedad se deteriorará rápidamente después de la abstinencia del fármaco.
En tercer lugar, algunas de las medias y desviaciones estándar no se pudieron obtener directamente de los estudios incluidos y no se pudo contactar a los autores correspondientes por correo electrónico.
Utilizamos WebPlotDigitizer versión 4.1 para obtener las medianas, máximos, mínimos y valores intercuartílicos.
La media y la desviación estándar se obtuvieron mediante cálculo, lo que puede haber reducido la confiabilidad de los resultados obtenidos.
Por tanto, los autores son cautelosos a la hora de sacar conclusiones.
Así, este metaanálisis confirmó que la estrategia TRT puede tener efectos positivos sobre la hemodinámica y la función cardíaca en pacientes con HAP-CC grave en un seguimiento a corto plazo.
El análisis sugiere que la edad y los cambios en la SpO 2 podrían ser predictores potenciales del pronóstico del paciente.
Se realizarán más investigaciones para construir modelos predictivos en el futuro.
* Wang Z, Li X, Li M, Peng J, Zhang H. The efficacy of the treat-repair-treat strategy for severe pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Nov 20;23(1):569. doi: 10.1186/s12872-023-03606-z. PMID: 37986143; PMCID: PMC10662905.
