Estrategias de anticoagulación en la FA
Autores croatas publicaron el 31 de octubre en el Croatian Medical Journal los resultados de un gran registro de un solo centro que analizó los patrones de la terapia de anticoagulación de pacientes con fibrilación auricular en la vida real*
Señalan en la introducción de su trabajo que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común, lo que resulta en un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular y embolia sistémica no cerebral, e impone una importante carga de morbilidad y mortalidad en los pacientes ancianos.
El riesgo de accidente cerebrovascular se ha manejado históricamente con antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, pero el estrecho rango terapéutico y la necesidad de una monitorización frecuente y ajustes de dosis han invocado la necesidad de nuevas opciones terapéuticas.
De esta forma, en 2011 y 2012, se introdujeron medicamentos de anticoagulación oral directa (ACOD o DOAC) que solemos mencionar como NOACs, como alternativas a la warfarina para la profilaxis del accidente cerebrovascular en la FA, y desde entonces han demostrado una eficacia y seguridad al menos no inferiores en comparación con la warfarina en grandes ensayos controlados aleatorzados.
Debido a la menor cantidad de interacciones entre medicamentos y alimentos, la ausencia de una monitorización de laboratorio frecuente y la seguridad confirmada en grandes ensayos clínicos aleatorizados, el uso de DOAC ha aumentado con los años.
La penetración de los DOAC difiere en los diferentes sistemas de atención de la salud y entornos económicos, y depende en gran medida de las políticas de reembolso.
En Croacia, los ACOD son actualmente reembolsados solo parcialmente (50%) por el proveedor de atención médica nacional (Instituto Croata de Seguros de Salud) para pacientes mayores de 65 años con un mayor riesgo de evento tromboembólico, mientras que el tratamiento con warfarina y el control de laboratorio ambulatorio de la warfarina y sus dosis óptimas se reembolsan en su totalidad.
Sin embargo el conocimiento sobre las estrategias terapéuticas óptimas en la protección tromboembólica en la FA no valvular en el contexto del “mundo real” es todavía limitado.
Los ensayos aleatorios han incluido pacientes con un rango terapéutico casi óptimo de warfarina en comparación con los ACOD, y ningún estudio controlado aleatorio ha realizado comparaciones directas por pares de la seguridad y la eficacia de diferentes anticoagulantes orales.
Recientemente, se han publicado algunos datos sobre la calidad de la vida real de la terapia con warfarina y la penetración de ACOD en el sudeste de Europa.
A pesar de ello, indican, no hay datos sobre eventos adversos significativos y cambios en la estrategia de tratamiento de anticoagulación durante el seguimiento a largo plazo en Croacia.
Por lo tanto, su objetivo fue investigar las características y los resultados clínicos importantes en un grupo de la vida real de pacientes con FA recientemente expuestos a diferentes tipos y dosis de fármacos anticoagulantes como parte de una estrategia inicial para la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular / embolia sistémica.
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 1000 pacientes consecutivos con FA no valvular diagnosticados y remitidos para hospitalización en la institución de pertenencia de los autores entre 2013 y 2018.
Durante el período observado, la frecuencia del uso de la terapia de anticoagulación oral directa (ACOD) aumentó significativamente (P = 0,002).
Los pacientes que recibieron warfarina tuvieron más factores de riesgo tromboembólico y hemorrágico desfavorables que los pacientes que recibieron ACOD.
Los riesgos predeterminados de accidente cerebrovascular y hemorragia grave se distribuyeron de manera similar entre los grupos de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán.
Los pacientes que recibieron warfarina tuvieron menor tiempo hasta la hemorragia mayor (TTB), tiempo hasta la trombosis (TTT) y supervivencia general (SG) que los pacientes que recibieron ACOD.
Después del ajuste por factores desequilibrados al inicio del estudio, el grupo de warfarina mostró una SG significativamente más corta (índice de riesgo 2,27, intervalo de confianza del 95% 1,44-3,57, P <0,001), mientras que TTB y TTT no difirieron significativamente entre los grupos.
Solo el 37% de los pacientes con warfarina tuvieron un control de dosis óptimo y no difirieron significativamente en TTB, TTT y SG de los pacientes con ACOD.
Como conclusión, señalan que la warfarina y los ACOD se administran a diferentes poblaciones objetivo, posiblemente debido a razones socioeconómicas. Los pacientes que reciben warfarina rara vez obtienen un control de dosis óptimo y experimentan una supervivencia significativamente más corta en comparación con los pacientes que reciben ACOD.
* Jurin I, Lucijanić M, Šakić Z, Hulak Karlak V, Atić A, Magličić A, Starčević B, Hadžibegović I. Patterns of anticoagulation therapy in atrial fibrillation: results from a large real-life single-center registry. Croat Med J. 2020 Oct 31;61(5):440-449. doi: 10.3325/cmj.2020.61.440. PMID: 33150762; PMCID: PMC7684544.
