Estrategias de detección de fibrilación auricular
Investigadores que pertenecen al Centro de Investigación de Gestión y Economía de la Salud, del Instituto de Investigación de Gestión de la Salud de la Universidad de Ciencias Médicas de Irán y del Departamento Cardiovascular del Hospital General Rasoul Akram de la Universidad de Ciencias Médicas de Irán realizaron una revisión sistemática para analizar la costo-efectividad de las estrategias de detección de fibrilación auricular*.
Señalan, introduciendo el tema, que la FA es la arritmia cardíaca más común que ocurre en más del 10 % de los pacientes de 75 años o más.
La incidencia y la prevalencia de la FA están aumentando en todo el mundo, se triplicaron en los últimos 50 años y se convirtieron en la epidemia de enfermedad cardiovascular del siglo XXI.
La prevalencia de esta complicación aumenta con la mayor edad, desde alrededor del 1% al 5% de la población total de personas mayores de 65 años.
En los últimos años, la FA se ha convertido en un problema económico y de salud, con 33 millones de personas afectadas en todo el mundo en 2010, y se espera que ese número se duplique para 2050.
La FA se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, la enfermedad suele ser asintomática y es posible que no se conozca antes de la ocurrencia de la complicación neurológica.
Las personas con FA asintomática pueden tener hasta tres veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular antes de que se les diagnostique FA.
La detección temprana y el manejo de los tratamientos profilácticos de FA, como los anticoagulantes orales, pueden disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular; como resultado, los resultados de salud del paciente (p. ej., calidad de vida y esperanza de vida) mejoran y se reduce la carga económica para los proveedores de atención médica.
A pesar de todos los esfuerzos de investigación en el campo de la FA, la prevención de esta enfermedad y sus complicaciones asociadas sigue siendo un desafío.
Debido a su costo y falta de evidencia y más efectivo que la atención convencional para la FA, los grupos internacionales continúan oponiéndose al uso de la detección sistemática basada en la población en pacientes asintomáticos.
Actualmente, la importancia del cribado para detectar FA asintomática se ha realizado en colaboración con la Asociación Médica.
Las guías internacionales también recomiendan el cribado oportunista de la FA.
La detección puede reducir el riesgo de muerte y complicaciones de un accidente cerebrovascular, pero su implementación generalizada es costosa.
Juzgar si gastar dinero para obtener ganancias clínicas, sigue siendo un tema de debate.
En Canadá, las estrategias de detección de FA con el registro del pulso fueron menos costosas y mostraron más AVAC (año de vida ajustado por calidad) en comparación con ninguna detección.
Además, el uso de detección de un monitor de presión arterial mediante el algoritmo de detección de FA fue superior a la estrategia de no detección.
El costo incremental del electrocardiograma de derivación única (SL-ECG) de AVAC fue de $ 4788 en comparación con ninguna prueba de detección.
En general, dos posibles estrategias de detección de la población incluyen la detección oportunista de casos y la detección sistemática.
En la búsqueda de casos oportunistas de pacientes, un profesional de la salud toma el pulso al paciente durante la consulta.
Si el pulso es irregular, se toma un ECG del paciente como prueba de confirmación; Pero en el tamizaje sistemático, se llama a toda la población objetivo para la prueba de ECG.
Teniendo en cuenta la tendencia al alza en la incidencia y prevalencia de la FA en diferentes partes del mundo y su importante carga económica a nivel individual, social y de los países, este estudio mediante la búsqueda en bases de datos científicas y especializadas internacionales y también mediante la revisión de artículos extraídos de estas bases de datos, el beneficio del programa de cribado de la FA se revisó y analizó sistemáticamente.
Para encontrar investigaciones y artículos relacionados, se buscaron y revisaron hasta diciembre de 2020 artículos publicados en bases de datos iraníes e internacionales mediante el uso de una combinación de términos MeSH y en función de criterios de inclusión y exclusión.
Las principales medidas de resultado de los artículos finales fueron índices incrementales de costo-efectividad (ICER) por años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY en inglés) ganados o adicionales, caso adicional detectado y accidente cerebrovascular evitado.
De 3.360 estudios encontrados, finalmente, quince estudios fueron incluidos en la investigación.
El valor numérico ICER más bajo fue 78,39 para el cribado de FA mediante ECG en mujeres japonesas de 65 a 85 años.
El valor más alto de este índice es igual a 70864,31 para realizar un seguimiento de ECG durante más de 60 días en canadienses mayores de 80 años sin antecedentes de FA.
En dos estudios, los resultados se expresaron con los años de vida ganados. Por supuesto, en un estudio, los resultados no se informaron con esta medida, y en un estudio, los resultados se informaron con ICER.
Conclusión:
La mayoría de los estudios reconocieron la rentabilidad de las diferentes estrategias de detección de FA. Sin embargo, los estudios que confirmaron la rentabilidad de la detección basada en la población fueron más que los estudios que confirmaron la rentabilidad de otras estrategias de detección.
Este estudio fue el primer estudio de revisión sistemática en los últimos cinco años que evaluó exhaustivamente el beneficio de varias estrategias de detección de FA.
Todos los estudios se habían realizado en países de ingresos altos y medios.
Como se señaló en los hallazgos, de todos los estudios encontrados, la mayoría consideró la estrategia de detección sistemática de la población.
Aunque la mayoría de los estudios han considerado estrategias de detección basadas en personas designadas para diagnosticar la FA, las guías NICE recomiendan la búsqueda oportunista de casos y no estrategias de detección.
Además, esta guía ha hecho hincapié en el uso de juicios clínicos de los profesionales de la salud al examinar los ritmos cardíacos irregulares y el posible diagnóstico de FA y brindar atención estándar.
Además, el dispositivo portátil se recomienda como un factor eficaz para el seguimiento con un profesional de la salud; sin embargo, este problema se ha abordado en un estudio revisado en este estudio.
Según los estudios revisados, se han realizado varios métodos de detección principalmente en personas en el rango de edad de 65 a 75 años.
Por supuesto, varios de estos estudios se han realizado fuera de este rango de edad, y presentar los resultados y analizarlos en este rango de edad está más documentado y basado en evidencia.
Además, una revisión de los estudios extraídos mostró que la evaluación económica de cada una de las tres estrategias de detección de FA con el comparador de no detección, cada una de las estrategias fue beneficiosa, lo que indica la importancia de la detección para identificar y diagnosticar a las personas en riesgo de AF.
Por ejemplo, Aronsson et al. examinó la detección de FA intermitente asintomática con condiciones de detección asintomática utilizando el modelo analítico de simulación de toma de decisiones.
En este estudio, un costo de $ 550 por AVAC ganados y $ 839,48 por accidente cerebrovascular evitado, y se informó que el costo incremental fue de $ 6377,66.
Este estudio ha reconocido que la detección de la FA asintomática en los ancianos fue rentable y que la eficacia de la detección de la FA, a pesar de su costo, fue mayor que la ausencia de detección.
En el estudio de Mustafa Oguz, el cribado de FA no valvular (FANV) mediante ECG de 12 derivaciones único, y ECG de 12 derivaciones único en comparación con el cribado extenso de 14 días mediante el dispositivo de ECG portátil (ECG de derivación única Zenicor, Z14) y ningún cribado.
ICER en este estudio reportó $58,728 en el modo de ECG de 12 derivaciones y $47,949 en el Z14.
La detección de NVAF en la población general a los 75 años fue rentable en el umbral de la disposición a pagar de $100 000.
Además, en dos estudios se comparó una de las estrategias de cribado como intervención con las otras dos estrategias como comparador.
En el estudio de Hill et al., se comparó el cribado dirigido con estrategias de cribado de FA oportunista y cribado poblacional.
Los AVAC finales por cada 1000 pacientes diagnosticados mediante cribado dirigido son 34,71 frente al cribado poblacional y 20,95 frente al cribado oportunista, lo que hace referencia a la rentabilidad de la estrategia de cribado dirigido.
Además, en el estudio de Hobbs et al., se comparó el cribado oportunista con el cribado sistemático (cribado dirigido y de población total).
La incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población control comparada con ambas poblaciones es una intervención sistemática.
Además, la población de intervención sistemática u oportunista es mayor, lo que también es lógico porque la población control incluye un grupo de personas con mayor riesgo de FA y la tasa de prevalencia es mayor entre estas personas.
En este estudio, los análisis basados en modelos mostraron pequeñas diferencias en el costo y la calidad de vida con diferentes métodos y gravedad de la detección, pero la detección anual oportunista dio como resultado la menor cantidad de accidentes cerebrovasculares isquémicos y la mayor incidencia de FA.
Los resultados de sensibilidad mostraron que la detección de FA en hombres y mujeres de 65 años de edad fue aproximadamente un 60 % más rentable.
En la implementación de la estrategia de tamizaje oportunista, 243 pacientes presentaron pulso irregular sin diagnóstico inicial de FA, y en el examen ECG de 177 pacientes se identificaron 31 nuevos casos, lo que mostró una prevalencia de 0,69%.
En general, se identificaron 44 nuevos casos sin un programa de detección.
Además, en la implementación de la estrategia de tamizaje sistemático, mediante la realización de ECG a 2357 pacientes, se identificaron 52 casos nuevos con una incidencia del 1,1% anual.
De ellos, 31 fueron diagnosticados mediante cribado dirigido y otros 21 mediante cribado poblacional total.
Otros 22 casos fueron diagnosticados fuera del programa de cribado.
Por lo general, el alto riesgo sistemático cuesta $ 21,119 y la población sistemática $ 40,882, que es más alta que la detección oportunista debido al tamaño de la comunidad objetivo, la forma en que se ejecuta, y la variedad de programas de detección.
Por lo tanto, considerando el número de personas diagnosticadas e identificadas sin un programa de tamizaje, por justificación económica, la planificación debe hacerse de tal manera que todas las personas con FA sean identificadas bajo un programa de tamizaje.
A pesar de algunas medidas como convertir las diferentes monedas de los artículos en una sola moneda y unificarlas para facilitar los cálculos y validar las comparaciones entre estudios, debido a la heterogeneidad y diferencias entre los estudios finales en términos de estructura del modelo, diferentes intervalos de tiempo de estudio, intervenciones comparativas y casos, diferentes estrategias y pruebas de detección, y diferentes indicadores de resultado, etc., no pueden proporcionar una conclusión completa y concluyente.
Además, en este estudio de revisión sistemática y basado en el enfoque de búsqueda diseñado, solo se consideraron los estudios publicados en inglés y persa.
Como conclusión, en relación con los países de ingresos altos y medios, la mayoría de los estudios reconocieron el beneficio de las diferentes estrategias de detección de FA.
Sin embargo, los estudios que confirmaron la rentabilidad del cribado poblacional fueron más que los estudios que confirmaron la rentabilidad de otras estrategias distintas.
En general, esto se puede atribuir a costos más bajos y una mayor efectividad de este tipo de estrategia debido a la detección más temprana de la enfermedad de FA, que en total puede reducir los costos directos de los pagadores de bolsillo y de terceros y puede conducir a un aumento en el número de diagnósticos oportunos de pacientes con FA.
Además, la implementación de estrategias de detección de FA puede ser una buena alternativa a las evaluaciones y diagnósticos clínicos retrasados y los subsiguientes métodos costosos de diagnóstico y tratamiento.
* Abolghasem Gorji H, Khosravi M, Mahmoodi R, Hasoumi M, Souresrafil A, Alipour V, Rezapour A, Hajahmadi M, Azari S. Cost-Effectiveness of Atrial Fibrillation Screening Strategies: A Systematic Review. Iran J Public Health. 2023 Apr;52(4):672-682. doi: 10.18502/ijph.v52i4.12435. PMID: 37551181; PMCID: PMC10404313.
