Estrategias invasivas en el tratamiento de la Fibrilación auricular persistente
Con fecha 1º de marzo de 2019, autores holandeses publicaron en el International Journal of Cardiology los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó las estrategias invasivas utilizadas en el tratamiento de la Fibrilación auricular persistente (peFA); tal será el tema de la NOTICIA DEL DÍA*.
La fibrilación auricular persistente (peAF por sus siglas en inglés) se asocia con una mayor carga de FA y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad en comparación con la FA paroxística (pAF por sus siglas en inglés).
Aproximadamente el 50% de los pacientes con FA tienen peAF. Sin embargo, a pesar de la considerable prevalencia y el mayor riesgo de accidente cerebrovascular de este grupo de FA en particular, no hay consenso sobre la estrategia invasiva óptima para PeAF, a diferencia de la fibrilación auricular paroxística (pAF). La evidencia agregada de la eficacia de la ablación con catéter para peAF es más débil que para pAF.
El número total de pacientes con FA está aumentando y se estima en > 8 millones en EE. UU. Para 2050 y de 14 a 17 millones en Europa para 2030. Además, la FA se asocia con una disminución de la calidad de vida, un riesgo cinco veces mayor de accidente cerebrovascular, un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y demencia y mortalidad.
Los costos anuales de FA se estiman entre $ 6 a $ 26 mil millones de dólares en los Estados Unidos y € 6.2 mil millones en cinco países europeos. Por lo tanto, la FA impone una carga grande y creciente sobre la salud y los sistemas de salud, en gran parte causada por el tratamiento.
Cuando se requiere la restauración del ritmo sinusal en pacientes con FA paroxística, refractario a fármacos antiarrítmicos (DAA), se indica el aislamiento venas pulmonares (PVI por sus siglas en inglés) mediante ablación con catéter, y una gran cantidad de evidencia respalda esta terapia.
Algunos estudios recomiendan la ablación con catéter como tratamiento de primera línea en pAF, sin el uso previo de DAA. Sin embargo, la evidencia es limitada, y esencialmente insuficiente para probar que la ablación con catéter es la estrategia invasiva óptima para mantener el ritmo sinusal en pacientes con pAF.
Además, la necesidad frecuente de ablaciones de múltiples catéteres en pacientes con pAF puede tener un impacto en el riesgo acumulativo y la carga de complicaciones del procedimiento. Por lo tanto, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas se emplean cada vez más en pacientes con peAF.
Recientemente se ha revisado la literatura actual sobre la ablación con catéter para el tratamiento de peAF.
No se sabe con certeza si el ritmo sinusal se restablece de manera más efectiva con la ablación con catéter o la ablación quirúrgica mínimamente invasiva en la peAF. Existen comparaciones aleatorias limitadas sobre estas estrategias de tratamiento.
Del mismo modo, se desconoce cómo se comparan las tasas de complicaciones de ambas estrategias. Sin embargo, como la población de pacientes con peAF es grande y está creciendo, y a pesar de la escasez de datos, es evidente la necesidad de una visión general sistemática de la evidencia disponible.
Por lo tanto, los autores intentan ofrecer una visión general contemporánea y realizan dos metaanálisis sobre intervenciones de control del ritmo para peAF. Describen la eficacia y la seguridad utilizando todos los brazos de estudio aleatorizados en la ablación quirúrgica mínimamente invasiva y la ablación con catéter.
Se realizaron búsquedas aleatorias en EMBASE, MEDLINE y CENTRAL desde el inicio hasta julio de 2018 para ensayos aleatorios sobre ablación quirúrgica y por catéter, e incluyeron todos los brazos de estudio sobre FA persistente.
El resultado fue la libertad de FA después de ≥12 meses de seguimiento sin uso de DAA. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para calcular proporciones con intervalos de confianza del 95%. La seguridad consistió en eventos adversos durante el tratamiento y el seguimiento.
Con tal estrategia definida, se incluyeron 6 estudios sobre ablación quirúrgica mínimamente invasiva y 56 sobre ablación con catéter, que incluyeron 7624 pacientes con FA persistente.
La libertad de FA a los 12 meses fue del 69% (IC del 95%: 64-74%) después de la cirugía y del 51% (IC del 95%: 46-56%) después de la ablación con catéter. Se produjeron eventos adversos de procedimiento más graves con la cirugía que con la ablación con catéter.
Como conclusiones los autores manifiestan que la cirugía mínimamente invasiva para peAF se asocia con complicaciones más graves que la ablación con catéter, aunque el subregistro de eventos adversos apareció presente en todos los estudios incluidos. La ablación quirúrgica mínimamente invasiva parece más eficaz para restaurar el ritmo sinusal que la ablación con catéter, sin embargo, el número de estudios aleatorizados que comparan directamente ambas estrategias de tratamiento fue limitado y los resultados son pequeños.
* Wouter R Berger, Eva R Meulendijks, Jacqueline Limpens, Nicoline W E van den Berg, Jolien Neefs, Antoine H G Driessen, Sébastien P J Krul, Wim Jan P van Boven, Joris R de Groot. Persistent Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Invasive Strategies. Int J Cardiol, 278, 137-143 2019 Mar 1
