Estrategias invasivas versus conservadoras en ancianos para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Investigadores iraníes realizaron una revisión sistemática actualizada y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que abordó el impacto de escoger entre estrategias invasivas vs no invasivas como tratamiento de elección para el SCASEST, y publicaron el resultado de sus hallazgos en la edición del 13 de febrero de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders*.
Estas observaciones merecerán hoy un comentario en la columna de la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción de su hipótesis los autores señalaron que el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) tradicionalmente sigue una de dos vías: una estrategia invasiva de rutina que implica una angiografía coronaria en el hospital con posible revascularización, o una estrategia conservadora que utiliza una terapia médica óptima con angiografía selectiva basada en indicadores clínicos.
Si bien el enfoque invasivo de rutina ha demostrado una reducción en los eventos isquémicos compuestos en la población general, sus beneficios deben sopesarse frente al aumento de los riesgos de complicaciones periprocedimiento y sangrado, en particular porque no ha demostrado un beneficio claro en la mortalidad en los metaanálisis.
Este balance riesgo-beneficio se torna particularmente crucial en los adultos mayores, quienes representan una proporción cada vez mayor de presentaciones de SCASEST y enfrentan desafíos únicos.
Estos pacientes típicamente presentan una anatomía coronaria más compleja, mayor carga de comorbilidad y mayores riesgos basales tanto de resultados cardiovasculares adversos como de complicaciones de los procedimientos.
A pesar de estas características distintivas, las guías actuales extrapolan en gran medida las recomendaciones de poblaciones más jóvenes, ya que los pacientes mayores históricamente han estado subrepresentados o excluidos de los principales ensayos cardiovasculares.
Los metaanálisis previos de estudios centrados específicamente en pacientes de edad avanzada sugirieron predominantemente resultados más favorables con una estrategia invasiva en cuanto a la reducción del infarto de miocardio (IM) recurrente y la necesidad de revascularización urgente.
Sin embargo, los hallazgos de estos estudios sobre la mortalidad y los eventos hemorrágicos fueron inconsistentes y no concluyentes.
Un metaanálisis reciente de datos de pacientes individuales de 6 ECA (1479 pacientes) encontró tasas más bajas de IM recurrente y revascularización urgente dentro del primer año con una estrategia invasiva, aunque la combinación de mortalidad por todas las causas e IAM no mostró diferencias entre los enfoques.
La base de evidencia se ha ampliado recientemente con nuevos datos, incluido un gran ECA abierto que inscribió a 1518 pacientes y datos de seguimiento extendidos de ensayos publicados previamente.
Este panorama de evidencias en expansión, junto con las incertidumbres persistentes, exigió una nueva evaluación de las estrategias de tratamiento para pacientes ancianos con SCA sin elevación del segmento ST.
El metaanálisis iraní sintetizó este conjunto de datos integral para brindar orientación contemporánea para esta población de alto riesgo, donde la selección del tratamiento óptimo sigue siendo un desafío clínico crítico.
En síntesis, los avances en el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) aún no han aclarado cuál es el tratamiento óptimo para los pacientes de edad avanzada, cuyos complejos perfiles de salud y su escasa representación en los ensayos añaden desafíos a la toma de decisiones.
Ante este panorama, los autores realizaron una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Web of Science y Scopus de ensayos controlados aleatorizados que compararon estrategias invasivas versus conservadoras en pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) con SCASEST hasta octubre de 2024.
Los resultados co-primarios fueron mortalidad cardiovascular y por todas las causas, y los resultados secundarios incluyeron infarto de miocardio (IM), revascularización, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca descompensada y eventos hemorrágicos.
Los resultados se analizaron utilizando tanto risk ratios (RR) como hazard ratios (HR).
El análisis de 11 ensayos (4114 pacientes) no mostró diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (RR: 1,04; IC del 95 %: 0,98-1,11; HR: 1,10; IC del 95 %: 0,94-1,29) o la mortalidad cardiovascular (RR: 0,98; IC del 95 %: 0,85-1,12; HR: 0,94; IC del 95 %: 0,73-1,20) entre las dos estrategias consideradas.
El abordaje invasivo redujo significativamente la revascularización posterior (RR: 0,41, IC del 95 %: 0,27-0,62; HR: 0,30, IC del 95 %: 0,19- 0,47; p < 0,01 en ambos análisis) y el riesgo de infarto de miocardio (RR: 0,75, IC del 95 %: 0,57-0,99, p = 0,04; HR: 0,64, IC del 95 %: 0,49-0,83, p < 0,01), aunque con algunos niveles de heterogeneidad en los análisis de sensibilidad para el infarto de miocardio.
Los resultados de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca fueron comparables entre ambas estrategias.
Sin embargo, aumentó significativamente el riesgo de sangrado mayor y menor combinado (RR: 1,50; IC del 95 %: 1,02-2,20; p = 0,04) y el de sangrado mayor solo (RR: 1,92; IC del 95 %: 1,04-3,56; p = 0,04).
Avanzando en la interpretación de los resultados, los autores indicaron que este metaanálisis, que incluyó 4114 pacientes de 11 RCT, representó la evaluación más completa y actualizada de las estrategias de tratamiento inicial en pacientes ancianos con SCA sin elevación del segmento ST.
Los hallazgos abordaron lagunas críticas de conocimiento en el cuidado de esta población de alto riesgo, revelando que si bien las estrategias invasivas reducen las necesidades de revascularización y pueden disminuir el riesgo de infarto de miocardio, no confirieron beneficios de supervivencia y se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia.
Estos resultados tuvieron implicancias importantes para la atención individualizada de los pacientes.
La consistencia entre los análisis de RR y HR en todos los resultados fortaleció la solidez de los hallazgos.
Para la revascularización, donde los resultados fueron más consistentes, la HR demostró una reducción del 70% en comparación con una reducción del 59% en el análisis de RR.
Para el IM, la HR mostró una reducción del 36% en comparación con una reducción del 25% en el análisis de RR.
Sin embargo, los hallazgos con respecto al IM justificaron una interpretación cautelosa debido a la heterogeneidad moderada a alta y los análisis de sensibilidad que mostraron una pérdida de significación estadística cuando se omitieron ciertos estudios.
La variación en el tamaño del efecto entre los dos métodos pudo atribuirse tanto a las diferencias metodológicas inherentes entre las HR y los RR como a la inclusión de diferentes versiones de los ensayos en los análisis (MOSCA-FRAIL 2023 frente a 2024 y After Eighty 2016 frente a 2023 en el análisis de Kotanidis frente al análisis actual, respectivamente).
Kotanidis et al. informaron de manera similar un riesgo reducido de infarto de miocardio y de necesidad de revascularización sin beneficio en la mortalidad.
El análisis a nivel de paciente estratificado por edad de Damman et al. de los ensayos FIR (FRISC II, RITA 3 e ICTUS) demostró que si bien la estrategia invasiva redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio en pacientes mayores de 65 años, no confirió ningún beneficio en la supervivencia en los grupos de edad (< 65, 65-75 y ≥ 75).
Por el contrario, el metaanálisis de Improta et al., que incluyó tanto ECA como estudios observacionales ajustados, sugirió una ventaja en la supervivencia a corto plazo con el tratamiento invasivo.
Esta discrepancia probablemente sea atribuible a la inclusión de datos de EC no aleatorizados, que pueden haber introducido factores de confusión que no están presentes en entornos de ensayos estrictamente controlados.
Los resultados del presente estudio reforzaron esta observación de que si bien las estrategias invasivas pudieron prevenir eficazmente los eventos isquémicos recurrentes, no necesariamente se tradujeron en una mejor supervivencia.
Ensayos recientes han resaltado la relación compleja entre las condiciones geriátricas, incluyendo fragilidad, carga de comorbilidad y deterioro cognitivo, y los resultados del tratamiento en pacientes ancianos con SCASEST.
El MOSCA-FRAIL reveló patrones temporales distintos en pacientes frágiles (definidos por una puntuación en la Escala de Fragilidad Clínica > 4) sometidos a una estrategia invasiva que experimentaron resultados adversos tempranos durante el primer año seguidos de posibles beneficios posteriores, lo que finalmente llevó a resultados neutrales a largo plazo.
El ensayo SENIOR-RITA tampoco encontró diferencias significativas en los resultados entre las estrategias invasivas y conservadoras en los subgrupos frágiles y no frágiles (HR: 0,92 y 0,97, respectivamente).
La carga de comorbilidades, evaluada a través del Índice de Comorbilidad de Charlson con una puntuación mediana de 5 en los ensayos SENIOR-RITA y MOSCA-FRAIL, no afectó significativamente la efectividad del tratamiento independientemente de la carga de comorbilidad.
Además, con respecto al deterioro cognitivo (basado en puntuaciones de la Evaluación Cognitiva de Montreal < 26), que afectó al 62,5% de la población SENIOR-RITA, hubo una tendencia hacia tasas más bajas de punto final compuesto de muerte cardiovascular o IAM no fatal con estrategia invasiva en pacientes sin deterioro (HR 1,18, IC del 95%: 0,81-1,72) y con estrategia conservadora en pacientes con deterioro cognitivo (HR 0,85, IC del 95%: 0,67-1,09), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Este hallazgo estuvo en línea con la evidencia contemporánea que demostró que el deterioro cognitivo se asoció con una mayor mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con SCA sometidos a revascularización coronaria.
La relación entre el estado cognitivo y la mortalidad por todas las causas en ancianos con SCA sin elevación del segmento ST persistió incluso después de ajustar la fragilidad y otros factores geriátricos, como se demostró en un estudio reciente de seguimiento a largo plazo.
El análisis de subgrupos estratificados por edad del ensayo SENIOR-RITA mostró que, si bien los pacientes ancianos “más jóvenes” (< 80 años) demostraron una tendencia hacia el beneficio de la estrategia invasiva (HR 0,70, IC del 95 % 0,46-1,07) para el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no mortal, los pacientes ≥ 80 años no obtuvieron ningún beneficio aparente (HR 1,01, IC del 95 % 0,81-1,27).
Si bien estos análisis de subgrupos sugirieron tendencias importantes, se necesitan estudios prospectivos dedicados centrados en octogenarios e incorporando la función cognitiva y otras medidas geriátricas como criterios de valoración primarios para orientar mejor las decisiones de tratamiento individualizadas.
Los análisis de subgrupos destacaron además las consideraciones específicas de la edad, ya que los octogenarios mostraron una pérdida del beneficio del infarto de miocardio y una tendencia preocupante hacia un mayor riesgo de accidente cerebrovascular con la estrategia invasiva, aunque no se alcanzó la significación estadística.
Esta vulnerabilidad a las complicaciones de accidente cerebrovascular en los pacientes más ancianos fue respaldada además por el análisis de metarregresión, que demostró una tendencia positiva correspondiente a un aumento del 15% en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular por cada año de edad avanzada.
Si bien estos hallazgos paralelos fortalecieron la probabilidad de una verdadera relación dependiente de la edad, la ausencia de significación estadística en ambos análisis justifica una interpretación cautelosa.
Los hallazgos señalados coincidieron firmemente con las recomendaciones actuales de las de las guías ESC para un enfoque selectivo del tratamiento invasivo en pacientes ancianos con SCASEST, considerando cuidadosamente los factores geriátricos individuales y equilibrando los patrones temporales de beneficios frente a riesgos.
La reducción sostenida de las necesidades de revascularización y la posible disminución del riesgo de infarto de miocardio recurrente respaldaron la consideración de estrategias invasivas en pacientes ancianos seleccionados, aunque este beneficio debió sopesarse cuidadosamente frente al impacto de la fragilidad, el estado cognitivo y otras comorbilidades, que pudieron aumentar los riesgos del procedimiento y complicar la recuperación.
Por lo tanto, la selección de pacientes debe incorporar varios factores clave.
En primer lugar, la evaluación del riesgo isquémico fue crucial, ya que los pacientes con mayor riesgo de eventos recurrentes pudieron obtener un mayor beneficio temprano y sostenido del tratamiento invasivo.
En segundo lugar, dado que no se observaron beneficios de mortalidad a lo largo del tiempo, la decisión debió centrarse en la calidad de vida y la mejora de los síntomas en lugar de la ventaja de supervivencia.
Los autores sugerieron que los estudios futuros deberán centrarse en comparar los resultados de calidad de vida y el estado funcional en pacientes ancianos con SCASEST sometidos a diferentes estrategias de tratamiento.
En tercer lugar, el aumento observado en las complicaciones hemorrágicas enfatizó la necesidad de una evaluación exhaustiva del riesgo de hemorragia antes del procedimiento y la implementación de estrategias modernas para evitar el sangrado, incluida la preferencia del acceso radial.
Se justifican estudios futuros para examinar el impacto de las técnicas de sitio de acceso más nuevas, los dispositivos de cierre y los protocolos de anticoagulación modificados en los resultados de sangrado.
El papel de las duraciones abreviadas de la terapia antiplaquetaria dual después del manejo invasivo en los ancianos, particularmente aquellos con alto riesgo de sangrado, también mereció una investigación enfocada.
Finalmente, los estudios que evaluaron la relación entre los eventos hemorrágicos y el deterioro funcional posterior, la calidad de vida y los resultados a largo plazo podrían proporcionar información valiosa para las discusiones de riesgo-beneficio del paciente.
El grupo iraní admitió fortalezas y limitaciones de su trabajo.
Así, el metaanálisis ofreció varias fortalezas clave.
En primer lugar, con la inclusión del ensayo SENIOR-RITA (1.518 pacientes), el tamaño de muestra casi duplicó el del reciente metaanálisis de datos de pacientes individuales realizado por Kotanidis et al..
En segundo lugar, la incorporación de datos de seguimiento extendidos de los ensayos After Eighty y MOSCA-FRAIL proporcionó evidencia longitudinal más sólida.
En tercer lugar, se realizó análisis de sensibilidad utilizando el método de «dejar uno fuera», examinando la solidez de los hallazgos.
Finalmente, el enfoque analítico dual utilizando RR y análisis de tiempo hasta el evento mejoró la confiabilidad de los hallazgos.
Sin embargo, varias limitaciones merecieron consideración.
Si bien este enfoque exclusivo en los RCT garantizó una alta validez interna, pudo limitar la generalización a poblaciones de ancianos del mundo real que suelen presentar perfiles de comorbilidad más complejos.
La heterogeneidad en los protocolos invasivos y las prácticas médicas en los estudios pudo influir en los resultados, aunque fue mitigado mediante modelos de efectos aleatorios y análisis de sensibilidad exhaustivos.
La inclusión de datos de análisis de subgrupos de RCT con poca potencia pudo introducir sesgo de notificación.
Además, la evaluación formal del sesgo de publicación se vio impedida por el número limitado de estudios incluidos, lo que dejó esta posible fuente de sesgo sin cuantificar.
Esta limitación destacó la necesidad de más RCT de alta calidad diseñados explícitamente para pacientes ancianos con SCASEST para ampliar la base de evidencia.
En conclusión, este metaanálisis indicó que en pacientes ancianos con SCA sin elevación del segmento ST, las estrategias invasivas redujeron significativamente las necesidades de revascularización y pudieron disminuir el riesgo de infarto de miocardio, aunque este último hallazgo mostró una heterogeneidad moderada entre los estudios.
Si bien no se observó ningún beneficio en la supervivencia en el seguimiento a corto o largo plazo, el tratamiento invasivo aumentó el riesgo de hemorragia.
Los patrones temporales de beneficio y riesgo, junto con los hallazgos heterogéneos para algunos resultados, enfatizaron la necesidad de tomar decisiones de tratamiento individualizadas basadas en las características específicas del paciente y los factores de riesgo, en particular considerando el riesgo de hemorragia y los factores geriátricos.
* Kohansal E, Jamalkhani S, Hosseinpour A, Yousefimoghaddam F, Askarinejad A, Hekmat E, Jolfayi AG, Attar A. Invasive versus conservative strategies for non-ST-elevation acute coronary syndrome in the elderly: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Feb 13;25(1):96. doi: 10.1186/s12872-025-04560-8. PMID: 39939951; PMCID: PMC11823017.
