Estudio ARRIVE
ARRIVE fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que se presentó en el último Congreso de la ESC realizado recientemente en Munich que analizó el uso de aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares en pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular y fue financiado por Bayer.
Fue además publicado en el Lancet del 24 de agosto* y será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En esta última publicación los autores inician el análisis señalando que el papel de la aspirina (ácido acetilsalicílico) en la inhibición de la agregación plaquetaria está bien establecido en la prevención secundaria de enfermedades coronarias y cerebrovasculares. El beneficio de la dosis baja de aspirina en pacientes con síndromes coronarios agudos o infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular o isquemia transitoria es apoyado por más de 200 estudios que involucran a más de 200 000 pacientes.
Numerosas sociedades profesionales y agencias gubernamentales recomiendan el uso de 75-100 mg de aspirina en subgrupos de pacientes con enfermedades cardiovasculares manifiestas, con un riesgo a 10 años desarrollar de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular que exceda el 20% .
Sin embargo el papel de la aspirina en la prevención primaria del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular en grupos con un riesgo estimado moderado de un primer evento cardiovascular ha sido controvertido, a pesar de 30 años de ensayos aleatorizados.
Un problema importante que complica la interpretación de estos estudios es un riesgo de hemorragia bajo pero bien descrito, que va desde episodios más comunes de hematomas y epistaxis fáciles hasta hemorragias gastrointestinales menos frecuentes pero que ponen en peligro la vida y ACVs hemorrágicas.
Estos efectos nocivos de la aspirina limitan su uso en personas con un riesgo bajo a 10 años de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, o intolerancia a la aspirina. Seis grandes estudios aleatorizados publicados de 1988 a 2005 incluyeron 100 000 participantes que contribuyeron con 700 000 años-persona de seguimiento.
La mayoría de estos pacientes tenían un riesgo a 10 años de menos del 10%. Los resultados de estos estudios en general apoyaron el uso de 75-150 mg de aspirina por día para prevenir la incidencia de infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.
Desde 2005, se han realizado seis estudios adicionales de aspirina (81-100 mg diarios) en el entorno de prevención primaria; cuatro han sido publicados.
Estos estudios tuvieron resultados menos consistentes.
Este resultado ha dado lugar a pautas inconsistentes, con recomendaciones tanto a favor como en contra del uso de aspirina en la prevención primaria.
Posteriormente, se ha observado una tendencia a la disminución del uso de aspirina para la prevención primaria en EE. UU., incluido el riesgo a 10 años en grupos de 10-20% y más de 20%, presumiblemente debido a la incertidumbre de los riesgos y beneficios de las dosis bajas de aspirina.
La evidencia reciente sobre los beneficios potenciales de la aspirina en el cáncer de colon también debe considerarse en el evaluación general del riesgo-beneficio del uso de aspirina en dosis bajas en el entorno de prevención primaria.
Estas consideraciones motivaron el diseño del estudio ARRIVE (Aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares iniciales) para investigar la eficacia de 100 mg de aspirina con cubierta entérica al día versus placebo en la reducción de infarto de miocardio incidente, accidente cerebrovascular y afecciones cardiovasculares relacionadas, en personas con riesgo moderado (definido como 10-20% de desarrollar enfermedad cardíaca coronaria a 10 años, con la exclusión de pacientes con diabetes).
Un objetivo adicional del ARRIVE fue evaluar la seguridad y la tolerabilidad de la aspirina en estos pacientes en el contexto de la disminución del riesgo cardiovascular en toda la población.
De esta forma, ARRIVE fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico realizado en siete países.
Los pacientes elegibles tuvieron 55 años (hombres) o 60 años (mujeres) y más y tenían un riesgo cardiovascular promedio, considerado moderado en función del número de factores de riesgo específicos.
Se excluyeron los pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal u otras hemorragias y portadores de diabetes.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1: 1) con un código de asignación al azar generado por computadora para recibir tabletas de aspirina con cubierta entérica (100 mg) o tabletas de placebo, una vez al día.
El objetivo principal de eficacia fue un resultado compuesto del tiempo hasta la primera aparición de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.
Los puntos finales de seguridad fueron los eventos hemorrágicos y la incidencia de otros eventos adversos, y se analizaron en la población de acuerdo al criterio de intención de tratar. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT00501059.
Entre el 5 de julio de 2007 y el 15 de noviembre de 2016, se inscribieron 12.546 pacientes y se asignaron al azar para recibir aspirina (n = 6270) o placebo (n = 6276) en 501 sitios de estudio.
La mediana de seguimiento fue de 60 meses. En el análisis por intención de tratar, el punto final primario se produjo en 269 (4,29%) pacientes en el grupo de aspirina frente a 281 (4,48%) pacientes en el grupo placebo (hazard ratio [HR] 0,96; 95 % CI 0,81 – 1,13; p = 0,6038).
Los eventos hemorrágicos gastrointestinales (en su mayoría leves) ocurrieron en 61 (0,97%) pacientes en el grupo de aspirina versus 29 (0,46%) en el grupo placebo (HR 2,11, IC 95% 1,36-3,28; p = 0,0007).
La tasa de incidencia global de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento (n = 1266 [20,19%] en el grupo de aspirina vs n = 1311 [20,89%] en el grupo placebo.
La incidencia global de eventos adversos fue similar en ambos grupos de tratamiento (n = 5142 [82,01%] vs n = 5129 [81.72%] en el grupo placebo). La incidencia global de eventos adversos relacionados con el tratamiento fue baja (n = 1050 [16,75 %] vs n = 850 [13,54%] en el grupo placebo; p <0,0001).
Hubo 321 muertes documentadas en la población de intención de tratar (n = 160 [2,55%] frente a n = 161 [2,57%] de 6276 pacientes en el grupo placebo).
La tasa de eventos fue mucho menor de lo esperado, lo que probablemente refleja las estrategias contemporáneas del manejo de los factores de riesgos, lo que hace que el estudio sea más representativo de una población de bajo riesgo. El papel de la aspirina en la prevención primaria entre pacientes con riesgo moderado, por lo tanto, no pudo abordarse.
No obstante, los hallazgos con respecto a los efectos de la aspirina son consistentes con los observados en los estudios de prevención primaria de bajo riesgo previamente publicados.
¿Se cerrarán con el ARRIVE los intentos de utilizar AAS en prevención primaria?
* Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]
