Estudio CANTOS

El 7 de agosto, en nuestro Grupo de Epidemiología del Proyecto FIAI_TELEGRAM, su moderador, Dr. Gustavo Alcalá de la Provincia de San Juan, Argentina, introdujo de manera simpática la publicación del Estudio CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study), que será motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy, diciendo “Eramos pocos y apareció canakinumab”.

En días subsiguientes, Gustavo continuó desarrollando el tema señalando: “El 22 de junio de este año Novartis anunció que canakinumab redujo eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto cardíaco y cerebral no fatal) en pacientes de prevención secundaria y aterosclerosis inflamatoria. 10061 pacientes con infarto previo y proteína C reactiva ultrasensible superior o igual a 2 mg/l”.

Algunos colegas se preguntaron, también irónicamente, si en nuestros empobrecidos países latinoamericanos, la indicación de este anticuerpo monoclonal tendría cabida por su elevadísimo costo.

Planteado así como introducción, nos ocuparemos entonces de la Terapia antiinflamatoria con Canakinumab para la enfermedad aterosclerótica. El ensayo clínico fue presentado el 29 de agosto en el Congreso Europeo de Cardiología desarrollado en Barcelona.

CANTOS se propuso poner a prueba si la reducción de la inflamación en pacientes que ya hubieran tenido un ataque cardíaco previo puede reducir el riesgo de que ocurra otro evento cardiovascular en el futuro. Fue coordinado por investigadores médicos del Brigham and Women’s Hospital y Harvard Medical School en Boston, Massachusetts y  se llevó a cabo en más de 40 países de todo el mundo para determinar específicamente si el bloqueo de la citocina proinflamatoria interleucina -1β (IL-1β) con canakinumab, en comparación con placebo, podía reducir las tasas de infarto de miocardio recurrente, y la muerte cardiovascular entre los pacientes con ataque cardiaco que permanecen en alto riesgo debido a una elevación persistente del biomarcador inflamatorio hsCRP (≥ 2 mg / L) a pesar de obtener la mejor atención médica.

¿Por qué probar la Hipótesis Inflamatoria de la Aterosclerosis?

La inflamación juega un papel importante en el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular, y los pacientes con biomarcadores inflamatorios elevados como la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRH) han aumentado el riesgo vascular. Sin embargo, sigue siendo desconocido si la inhibición directa de la inflamación reducirá el riesgo de ataque cardíaco recurrente y accidente cerebrovascular para estos pacientes.

Canakinumab es un anticuerpo monoclonal humano que neutraliza la interleucina-1β, una proteína inflamatoria que desempeña múltiples papeles en la enfermedad cardíaca y que aumenta en las células donde los cristales de colesterol se depositan y causan ataques cardíacos e ictus cerebral. Canakinumab está aprobado en los Estados Unidos y Europa como un tratamiento para varias enfermedades inflamatorias raras y ha demostrado ser bien tolerado en personas con diabetes o artritis. El ensayo CANTOS se propuso entonces averiguar si esta nueva terapia es eficaz para pacientes que hubieran tenido un ataque cardíaco previo.

Los investigadores partieron del antecedente conocido que los datos experimentales y clínicos sugieren que la reducción de la inflamación sin afectar los niveles de lípidos puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, tal hipótesis inflamatoria de la aterotrombosis no había sido probada, como fue expresado.

Se diseñó el protocolo como un ensayo aleatorizado, doble ciego, en el que participaron 10.061 pacientes con infarto de miocardio previo y un nivel de proteína C-reactiva de alta sensibilidad de 2 mg o más por litro.

El ensayo comparó tres dosis de canakinumab (50 mg, 150 mg y 300 mg, administradas por vía subcutánea cada 3 meses) con placebo.

El punto final primario de la eficacia fue la ocurrencia de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte cardiovascular.

A los 48 meses, la reducción mediana en el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad fue 26 % mayor en el grupo que recibió la dosis de 50 mg de canakinumab, 37 % más en el grupo de 150 mg y 41 % más en el grupo con 300 mg que en el grupo placebo.

Canakinumab no redujo los niveles de lípidos. A una mediana de seguimiento de 3,7 años, la tasa de incidencia para el outcome primario fue de 4,50 eventos por 100 personas-año en el grupo placebo, 4,11 eventos por 100 personas-año en el grupo de 50 mg, 3,86 eventos por 100 personas -años en el grupo de 150 mg, y 3.90 eventos por 100 personas-año en el grupo de 300 mg.

Los hazard ratios obtenidos en comparación con el placebo fueron las siguientes: en el grupo de 50 mg, 0,93 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,80 a 1,07; P = 0,30); en el grupo de 150 mg, 0,85 (IC del 95%, 0,74 a 0,98, P = 0,021); y en el grupo de 300 mg, 0,86 (IC del 95%, 0,75 a 0,99, P = 0,031). La dosis de 150 mg, cumplió entonces con el umbral preestablecido para la significación estadística para el punto final primario y el punto final secundario que incluía además hospitalización por angina inestable que condujo a una revascularización urgente (cociente de riesgo vs. placebo , 0,83; IC del 95%, 0,73 a 0,95, P = 0,005).

Canakinumab se asoció con una mayor incidencia de infección fatal que el placebo. No hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgo para todas las dosis de canakinumab versus placebo, 0,94, IC del 95%, 0,83 a 1,06, P = 0,31).

Por lo tanto la terapia antiinflamatoria con canakinumab en una dosis de 150 mg cada 3 meses condujo a una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares recurrentes que el placebo, independientemente de la disminución del nivel de lípidos.

* Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, Fonseca F, Nicolau J, Koenig W, Anker SD, Kastelein JJP, Cornel JH, Pais P, Pella D, Genest J, Cifkova R, Lorenzatti A, Forster T, Kobalava Z, Vida-Simiti L, Flather M, Shimokawa H, Ogawa H, Dellborg M, Rossi PRF, Troquay RPT, Libby P, Glynn RJ; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1707914. [Epub ahead of print] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1707914