Etripamil nasal para el tratamiento de la TPSV: ¿cambio de paradigma?
En el Cardiac Rhythm News e-newsletter distribuido el 15 de junio* se publica una nota referente a un ensayo clínico en fase 2 de una formulación de aerosol nasal de etripamil (Milestone Pharmaceuticals) que fue presentado en las 38º sesiones HRS 2017 realizadas del 10 al 13 de mayo último en Chicago que mostró que tal formulación es segura y eficaz en la terminación de la taquicardia supraventricular paroxística y que es comentada por el investigador Bruce S Stambler, del Instituto del Corazón de Piedmont, Atlanta, por Jeanne E Poole de la Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos, Co-Presidente de la sesión de ensayos clínicos comentada y Andrew D Krahn de la Universidad de British Columbia, Vancouver, Canadá, también Co-Presidente en dicha sesión que coincidieron en calificar a esta propuesta como un verdadero cambio de paradigma en el tratamiento de aquella arritmia.
¿Podría el etripamil en aerosol nasal ser un «Game-Changer» (un cambio de juego) para la taquicardia supraventricular paroxística? La respuesta dada en la sesión de Chicago fue aclamada como «significativa» e «intrigante».
Si tal expectativa es acertada, -lo que deberá ser probado en investigaciones ulteriores-, etripamil podría proporcionar un aerosol nasal de acción rápida que logra terminar con seguridad la TPSV sin necesidad de acudir de urgencia a una guardia cardiológica, y podría cambiar el paradigma del tratamiento para el manejo agudo de la taquicardia y constituirse en una alternativa a la ablación.
De ser así, esto sería un cambio de paradigma, ya que sería otra opción para que los pacientes elijan, además de la ablación.
También puede proporcionar oportunidades para la administración de otras drogas en el futuro lo cual representa una alternativa única e interesante.
Actualmente, la terminación de taquicardia puede requerir la administración aguda IV de la adenosina, bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes para restablecer el ritmo sinusal. El etripamil es un tipo bloqueador del canal del calcio de efecto y metabolismo rápidos, diseñado para la administración intranasal. Es muy potente, con una vida media muy corta de menos de cinco minutos y se está desarrollando como una terapia autoadministrada para terminar la taquicardia fuera de la sala de emergencias o del hospital. ¡Y esto último constituye un verdadero cambio de paradigma!
El estudio que da lugar a esta NOTICIA fue diseñado para demostrar la superioridad de al menos una dosis de etripamil intranasal sobre el placebo en la terminación de la taquicardia, inducida en un laboratorio de electrofisiología. Los objetivos secundarios fueron establecer una tendencia relacionada con la dosis para determinar la dosis efectiva mínima, y evaluar la seguridad del etripamil. Finalmente, el estudio buscó determinar una dosis óptima, basada en el equilibrio entre eficacia y seguridad, para proceder en futuros ensayos de fase 3 fuera del entorno hospitalario.
Este fue un estudio electrofisiológico controlado con placebo, doble ciego aleatorizado, multicéntrico en el que 199 pacientes se matricularon en 35 sitios en Estados Unidos y Canadá. De éstos, 95 pacientes fueron retirados por una variedad de razones.
Una vez que la taquicardia había sido sostenida por cinco minutos o más en el laboratorio de EF, los 104 pacientes restantes fueron asignados al azar para recibir placebo (n = 20), 35 mg de etripamil (n = 20), 70 mg (n = 23), 105 mg (n = 20), o 140 mg de etripamil (n = 21). No hubo diferencias significativas en las características de referencia entre los grupos de estudio.
Los pacientes elegibles fueron varones y mujeres ≥ 18 años, con antecedentes de episodios de TPSV, que estaban programados para someterse a un estudio de electrofisiología, y posible ablación con catéter. La edad media fue de 55 años, y el 57% de los pacientes eran mujeres. El punto final primario fue la tasa de terminación de la taquicardia dentro de los 15 minutos del estudio y de la administración de drogas. Los puntos finales secundarios incluyeron el tiempo de conversión, las tendencias relacionadas con la dosis en la eficacia y los efectos secundarios.
Los índices de conversión fueron 65% para 35 mg de etripamil, 87% para la dosis de 70 mg, 75% para 105 mg y 95% para 140 mg, comparado con 35% en el grupo de placebo.
Las dosis de Etripamil 70, 105 y 140 mg demostraron una alta eficacia, significativamente mejor que el placebo, para la terminación aguda de la taquicardia inducida en un laboratorio de EF. El tiempo de conversión medio fue de 2 a 3 minutos. Etripamil presentó un perfil de seguridad aceptable y fue bien tolerado. Las tres dosis más altas — 70, 105 y 140 mg de etripamil — fueron significativamente diferentes de las tasas de conversión de placebo. La tasa de conversión de 35mg que fue del 65%, y más alta que el placebo, no alcanzó significancia estadística, probablemente relacionada con el tamaño pequeño de la muestra del estudio. «las conversiones ocurrieron más rápido y a tasas más altas y dosis más altas de etripamil».
Los eventos adversos más comunes se relacionaron con la vía intranasal de administración del fármaco, y ocurrieron más comúnmente en pacientes que recibieron etripamil comparados con los pacientes tratados con placebo. Una reducción transitoria en la presión arterial fue observada en las dos dosis más altas.
El Dr. Stambler afirmó: «en este estudio hemos demostrado el concepto de que el etripamil intranasal es una opción segura y efectiva, y también definimos cuál pareciera ser la dosis óptima a suministrarse fuera del entorno hospitalario.» Dicha dosis fue la de 70 mg. Las preocupaciones de seguridad ocurrieron con la presión arterial en las dosis más altas: la de 105 y 140 mg. La dosis de 70 se asoció con una tasa de conversión de 87% dentro de los 2 a 3 minutos, no tuvo ningún efectos significativo sobre la disminución de la presión sanguínea, y pareció ser una dosis óptima, pero que aún tendrá que ser probada.
El estudio de la fase 3 no se ha ultimado, pero tentativamente sería probablemente un estudio a realizar fuera del ambiente hospitalario y es probable que los pacientes a incluir necesiten algún tipo de monitor de eventos para estudiar el efecto fuera del ambiente hospitalario.
Stambler concluyó: «en los Estados Unidos, se estima que hay 90.000 nuevos pacientes cada año diagnosticados con TPSV, y hay 50.000 visitas de emergencia, por lo cuál esta propuesta terapéutica sería de verdadero impacto altamente eficaz y segura.
* HRS 2017: Could etripamil nasal spray be a “game-changer” for paroxysmal supraventricular tachycardia? Heart Rhythm News
