Evaluación de la atención al tabaquismo por parte de especialistas en accidentes cerebrovasculares en pacientes con AIT reciente y accidente cerebrovascular menor
En la edición del 3 de julio de 2024 del BMJ Open, investigadores franceses publicaron los resultados de un estudio observacional de cohorte prospectivo internacional basado en registros que analizó la conducta de especialistas en ACV frente a la adicción tabáquica de pacientes con AIT y accidentes cerebrovasculares menores*.
Los autores plantean que a pesar de una disminución en el consumo de productos de tabaco, aproximadamente uno de cada cinco adultos fuma actualmente en todo el mundo.
En otras palabras, el 20% de la población mundial es fumadora.
El tabaquismo es un importante factor de riesgo bien establecido de accidente cerebrovascular isquémico, con un riesgo atribuible a la población de aproximadamente el 15%.
Los estudios observacionales han sugerido que dejar de fumar podría reducir el riesgo de un primer accidente cerebrovascular y de un accidente cerebrovascular recurrente más allá del efecto de los factores de riesgo vascular estrictamente controlados y el uso de medicamentos antitrombóticos, y se asocia con un menor riesgo de mortalidad vascular.
Se ha estimado que por cada 43 pacientes que dejan de fumar después de un ictus, se podría evitar una recurrencia de ictus al año.
Por estas razones y a pesar de la falta de evidencia de ensayos aleatorios, la Asociación Estadounidense del Corazón y otras autoridades reguladoras incluyen dejar de fumar después de un accidente cerebrovascular como una recomendación de Clase I.
Sin embargo, sólo un tercio de los fumadores dejó de fumar después de un evento cerebrovascular.
Dejar de fumar puede ser un desafío debido a la naturaleza altamente adictiva del tabaco.
Requiere fuerza de voluntad y apoyo sostenido, que pueden brindar los profesionales de la salud mediante una combinación de terapia conductual e intervenciones farmacológicas.
Sin embargo, se desconoce en gran medida hasta qué punto se implementan en las unidades de accidentes cerebrovasculares programas apropiados y asesoramiento para dejar de fumar, incluida la farmacoterapia para dejar de fumar.
Dadas las graves consecuencias de seguir fumando después de un accidente cerebrovascular, es fundamental identificar a los pacientes que más necesitan ayuda para dejar de lado su adicción.
Varios estudios unicéntricos con tamaños de muestra limitados han identificado factores predictivos de la abstinencia del tabaco después de un accidente cerebrovascular, incluida la motivación, la interrupción inmediata después del accidente cerebrovascular, la discapacidad residual, los altos niveles educativos y socioeconómicos y la ausencia de una pareja fumadora en el hogar.
Por otro lado, el sexo masculino, vivir solo, la alta dependencia a la nicotina evaluada mediante el test de Fagerström y la depresión se asociaron con un mayor riesgo de tabaquismo persistente.
Sin embargo, faltan datos de grandes registros multicéntricos.
En una gran cohorte prospectiva internacional de pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT) reciente y accidente cerebrovascular isquémico menor, el objetivo de los autores franceses fue describir la participación de los neurólogos especializados en accidentes cerebrovasculares para dejar de fumar, identificar factores predictivos para dejar de fumar y estimar el impacto de dejar de fumar en el riesgo de eventos vasculares mayores recurrentes.
Los objetivos fueron evaluar la abstinencia de fumar y sus efectos sobre el riesgo vascular e informar el asesoramiento para dejar de fumar y el uso de farmacoterapia en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular menor o un ataque isquémico transitorio (AIT) reciente.
El proyecto TIA registro.org es un registro prospectivo y observacional de pacientes con AIT y accidente cerebrovascular menor ocurrido en los 7 días anteriores con un seguimiento de 5 años, en el que participan 61 sitios con especialistas en accidente cerebrovascular en 21 países (Europa, Asia, América Latina y Medio Oriente).
De ellos, 42 sitios tenían datos de seguimiento de 5 años sobre más del 50% de sus pacientes y fueron incluidos en el presente estudio.
Desde junio de 2009 hasta diciembre de 2011, 3.847 pacientes fueron elegibles para el estudio (80% de la cohorte inicial).
Al alta se informó el asesoramiento sobre el tabaco y el uso de farmacoterapia para dejar de fumar en pacientes fumadores.
La asociación entre el tabaquismo a los 3 meses y el riesgo de un evento cardiovascular mayor (MACE) se analizó con un modelo de regresión de Cox multivariable.
Entre los 3.801 pacientes incluidos, 835 (22%) fueron fumadores.
Al alta, sólo al 35,2% se les ha aconsejado dejar de fumar y al 12,5% se les ha prescrito farmacoterapia específica.
A los 3 meses, 383/835 (46,9%) de los fumadores iniciales continuaban.
Vivir solo y el abuso de alcohol se asociaron con el tabaquismo persistente; alto nivel educativo, afasia y dislipidemia, al dejar de fumar.
Los HR ajustados para MACE a los 5 años fueron 1,13 (IC del 95%: 0,90 a 1,43) en exfumadores, 1,31 (IC del 95%: 0,93 a 1,84) en los que dejaron de fumar y 1,31 (IC del 95%: 0,94 a 1,83) en los que continuaron.
Utilizando un análisis de variación temporal, el tabaquismo actual en el momento del MACE no aumentó significativamente el riesgo de reincidencia (HR 1,31 (IC del 95 %: 0,97 a 1,78); p = 0,080).
En este estudio, se encontró que el 45,2% de los fumadores en el momento del AIT o accidente cerebrovascular isquémico menor que calificaba continuaron fumando 3 meses después, que la abstinencia al mes era un fuerte predictor de dejar de fumar a largo plazo, y que más allá de este período la probabilidad de dejar de fumar era mucho menor.
El accidente cerebrovascular calificador parece actuar como una «llamada de atención» que conduce a una reevaluación de los valores de salud, pero que se desvanece rápidamente, como ya informaron otros.
Se necesitan más estudios para evaluar si el período de accidente cerebrovascular agudo es efectivamente un momento de enseñanza para actuar como catalizador para dejar de fumar.
Como se informó anteriormente, dejar de fumar sigue siendo un desafío terapéutico importante en pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular.
En este registro prospectivo internacional, los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular menor o AIT fueron seguidos durante 5 años por especialistas en accidentes cerebrovasculares que están especialmente preocupados por el manejo de los factores de riesgo vascular.
Como resultado, los pacientes fueron tratados particularmente bien durante la duración del estudio.
A los 5 años, el colesterol LDL medio era de 92 mg/dL (2,38 mmol/L), el 66% de los pacientes tenía LDL <1 g/dL y el 63,9% tenía tratamiento hipolipemiante; la presión arterial media fue de 132/77 mm Hg, el 93 % de los pacientes tenía presión arterial <140/90 mm Hg, el 70,5 % recibió tratamiento hipotensor, el 71,1 % tratamiento antiplaquetario y el 17,0 % tratamiento anticoagulante.
A pesar de este aparente factor de riesgo para el control óptimo, uno puede sentirse decepcionado por el bajo nivel de atención que se presta al abandono del hábito de fumar.
De hecho, sólo el 35,8% de los pacientes recibió asesoramiento sanitario para dejar de fumar y sólo el 12,5% recibió farmacoterapia para la cesación tabáquica.
Dadas las graves consecuencias de seguir fumando en los supervivientes de un accidente cerebrovascular, es importante identificar a los pacientes que más necesitan ayuda para fortalecer el apoyo para dejar de fumar.
La hipótesis de los autores es que el efecto de despertar podría depender de la intensidad de la experiencia del ictus: cuanto más incapacitante sea el déficit, más podría conducir a dejar de fumar.
Descubrieron que la afasia se asociaba con una mayor probabilidad de dejar de fumar, mientras que los síntomas sensoriales o visuales, que probablemente podrían ser menos angustiantes, no tuvieron ningún impacto.
Sin embargo, la asociación entre la alteración transitoria del lenguaje y el abandono del hábito de fumar puede ser más compleja debido a la participación de la ínsula tanto en la adicción al tabaco como en la articulación del lenguaje.
Es posible que la afasia fuera sólo un factor de confusión y que la asociación observada fuera consecuencia de una lesión de la ínsula.
Por el contrario, la presencia de déficits motores, una mayor duración de los síntomas y la presencia de infarto cerebral agudo en la resonancia magnética cerebral, generalmente considerados síntomas alarmantes, no se asociaron con dejar de fumar.
Como los déficits motores incluyen una amplia gama de experiencias de discapacidad (p. ej., debilidad parcial a completa, paresia de la mano a hemiplejía), es posible que entre los pacientes con déficits motores, algunos tuvieran pequeños déficits y se haya pasado por alto un efecto positivo.
Las condiciones socioeconómicas desempeñan un papel en los hábitos de fumar; en este estudio, se confirmó que vivir solo, un bajo nivel educativo y el abuso de alcohol fueron factores importantes asociados con el tabaquismo persistente después de un accidente cerebrovascular.
Estudios anteriores han observado efectos variables de la edad y el sexo sobre el tema.
Sin embargo, en la población del estudio francés la edad y el sexo no tuvieron impacto.
Los marcadores de buen comportamiento de salud, como la vacunación previa contra la influenza y la actividad física regular, tampoco fueron predictores de dejar de fumar.
De manera similar, las enfermedades relacionadas con el tabaquismo (enfermedad cardíaca o arterial periférica o accidente cerebrovascular) y los factores de riesgo vascular, excepto en aquellos con dislipidemia, no fueron predictores.
Las razones de esta asociación no estaban claras y pudieron deberse al azar.
La dependencia de la nicotina es un factor importante que predice el abandono a largo plazo de los fumadores.
En la cohorte estudiada, esta asociación no fue significativa después del ajuste.
Sin embargo, es importante tener precaución ya que en el 65% de los casos faltaba información sobre la prueba de Fagerström.
Como se mencionó anteriormente, este estudio destacó la falta de apoyo profesional sanitario suficiente para dejar de fumar en pacientes con AIT.
Si bien se ha demostrado que tanto el consejo médico como la farmacoterapia son eficaces para dejar de fumar, el estudio encontró que sólo a 1 de cada 10 fumadores se les prescribió farmacoterapia para dejar de fumar, en comparación con el 90% de los que fueron tratados con agentes antiplaquetarios, el 16% con anticoagulantes, 70 % con agentes antihipertensivos y terapias hipolipemiantes.
Estos hallazgos sugieren la necesidad de un cambio de paradigma entre los médicos especializados en accidentes cerebrovasculares en su enfoque de la educación sobre cómo dejar de fumar.
Los hallazgos también enfatizan la importancia de crear un acceso rápido a instituciones especializadas para dejar de fumar para los pacientes que sufrieron un derrame cerebral.
El desempeño de los pacientes para dejar de fumar también debería informarse ahora de manera obligatoria y sistemática en ensayos y registros clínicos, junto con los niveles alcanzados de presión arterial, lípidos y hemoglobina glucosilada (HbA1c) y peso.
A diferencia de estudios observacionales previos, se encontró que dejar de fumar no se asoció con una disminución en el riesgo a 5 años de eventos cardiovasculares mayores en comparación con los pacientes que continúan fumando; este riesgo sigue siendo mayor en los pacientes que eran fumadores al inicio del estudio. que en aquellos que nunca fumaron.
El mismo resultado se encontró con un análisis basado en el tiempo, o cuando se restringió el análisis a subtipos de ictus etiológicos asociados con el tabaquismo, como la aterosclerosis o la EVP, o en pacientes con ictus isquémico reciente en imágenes cerebrales, excluyendo a los pacientes con posibles imitaciones de AIT.
Sin embargo, estos análisis de subgrupos deben tomarse con precaución considerando el pequeño tamaño de la muestra.
Es importante destacar que la tasa de pacientes con tratamiento antitrombótico y presión arterial <140/90 mm Hg fue similar en quienes continuaron, dejaron de fumar, nunca y ex fumadores.
Sólo el control del nivel de LDL fue menos satisfactorio en los que continuaron que en los otros grupos de fumadores, especialmente en los primeros 3 años.
Estos resultados podrían tener varias explicaciones.
En primer lugar, no pudo excluirse que se haya subestimado el efecto de dejar de fumar.
De hecho, la abstinencia de tabaco fue autoinformada y no confirmada objetivamente mediante la medición de CO 2 en el aire espirado o la dosis de cotinina en la saliva.
Esta es una cuestión importante ya que la tasa de informes erróneos sobre el abandono del hábito de fumar podría llegar al 40%, especialmente en pacientes con afecciones relacionadas con el tabaquismo.
En segundo lugar, es posible que el beneficio de dejar de fumar en la aparición de eventos vasculares importantes pueda ser menos significativo en una población donde los factores de riesgo vascular están bien controlados.
El impacto del tabaquismo sobre el riesgo vascular podría haber sido menos importante en esta cohorte ya que la tasa de fumadores actuales era relativamente baja.
En comparación con un estudio chino reciente que encontró un efecto positivo de dejar de fumar sobre la recurrencia del accidente cerebrovascular después de una mediana de seguimiento de 2,4 años, la tasa de tabaquismo al inicio del estudio en la cohorte francesa fue dos veces más baja.
También es plausible que el efecto positivo de dejar de fumar pueda tardar más en observarse, ya que se observó una reducción no significativa del IM y de la muerte vascular en quienes dejaron de fumar, y también de los accidentes cerebrovasculares en no fumadores y exfumadores.
En tercer lugar, como el tabaquismo se determinó 3 meses después del evento calificador, no pudo evaluarse el efecto de dejar de fumar antes de este período en el que el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico es mayor.
En cuarto lugar, como los que dejan de fumar a menudo compensan su adicción comiendo más, lo que puede conducir a un aumento de peso, es posible que el beneficio de dejar de fumar fuera superado por el consiguiente aumento de peso (con el corolario de una mayor resistencia a la insulina e inflamación).
Sin embargo, un gran estudio de cohorte comunitario encontró que el aumento de peso que se produce después de dejar de fumar no modificaba la asociación observada entre dejar de fumar y un menor riesgo de eventos cardiovasculares.
En quinto lugar, es posible que se deban tener en cuenta factores además de dejar de fumar, como la inflamación.
Los ensayos en curso que investigan la inflamación después de un accidente cerebrovascular pueden proporcionar información sobre este importante factor, incluidos sus efectos en los fumadores.
Finalmente, no puede asegurarse que el número de pacientes perdidos durante el seguimiento, por pequeño que sea, haya afectado los resultados.
En conclusión, en este estudio, las intervenciones para dejar de fumar realizadas por especialistas en accidentes cerebrovasculares en fumadores con AIT reciente o accidente cerebrovascular menor fueron muy bajas y la tasa de tabaquismo siguió siendo alta.
La mayoría de los pacientes que dejaron de fumar lo hicieron durante el primer mes posterior al ictus.
Sorprendentemente, no se observó una asociación significativa entre la abstinencia de fumar y el riesgo de MACE a los 5 años.
A pesar de esto, y considerando los efectos devastadores del tabaquismo a nivel mundial, es necesario realizar un esfuerzo considerable para educar a los especialistas en accidentes cerebrovasculares para ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
* Lavallee P, Charles H, Labreuche J, Albers GW, Caplan L, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG, Molina CA, Rothwell P, Steg G, Touboul PJ, Uchiyama S, Vicaut E, Wong LKS, Amarenco P. Assessment of smoking care by stroke specialists in patients with recent TIA and minor stroke: an international prospective registry-based cohort study. BMJ Open. 2024 Jul 3;14(7):e078632. doi: 10.1136/bmjopen-2023-078632. PMID: 38960468.
