Evaluación de la insuficiencia mitral secundaria.
Nuestro colega Luciano Pereira, de Ciudad del Este, Paraguay, avezado cardiólogo clínico y ecocardiografista, recomendó días pasados en uno de los Grupos de CARDIOLATINA en Telegram la lectura y estudio de un trabajo de autores vieneses publicado en el JACC del 28 de mayo* que propusieron un concepto unificadoador para la evaluación cuantitativa de la insuficiencia mitral secundaria.
Los autores manifiestan que las definiciones divergentes de las guías para la evaluación cuantitativa de la insuficiencia mitral secundaria (sMR por sus siglas en inglés) grave reflejan la falta de datos que vinculen el espectro de este cuadro con la mortalidad e introducen incertidumbre, inconsistencia y debate continuo.
Un diagnóstico de sMR grave implica la toma posterior de decisiones para la reparación quirúrgica y transcatéter. Por lo tanto, los puntos de corte deben tener en cuenta los riesgos competitivos entre la realización del procedimiento y el beneficio potencial de reducir tal riesgo sobre todo en lo concerniente a la mortalidad a largo plazo.
Los umbrales más bajos de tales decisiones pueden exponer a una proporción significativa de pacientes a riesgos innecesarios de procedimientos inútiles, pero los umbrales más altos pueden postergar terapias que potencialmente prolongan la vida.
El espectro de sMR comienza en grados leves, a menudo compensados y estables bajo terapia médica dirigida por guías (GDMT, por sus siglas en inglés de guideline-directed medical therapy).
El aumento de la carga regurgitante aumenta la tensión de la pared y estimula la remodelación adversa del ventrículo izquierdo si supera los umbrales específicos que están más allá del potencial compensatorio.
Esos umbrales representan el punto en el que la insuficiencia del músculo cardíaco transita hacia una insuficiencia cardíaca impulsada por el compromiso valvular y la carga regurgitante excede el potencial compensatorio del ventrículo que conduce el exceso de mortalidad.
El presente estudio tuvo como objetivo definir dichos umbrales de riesgo específicamente adaptados al concepto fisiopatológico contemporáneo de sMR para mejorar la estratificación del riesgo en comparación con los algoritmos de calificación establecidos.
Se incluyeron así a 423 pacientes con insuficiencia cardiaca bajo terapia médica dirigida por las guías y se evaluó la sMR por área efectiva de orificio regurgitante (EROA), volumen regurgitante (RegVol) y fracción regurgitante (RegFrac).
Las medidas de la gravedad de la sMR se asociaron de forma consistente con la mortalidad a 5 años con una relación de riesgo de 1,42 para un aumento de 1-SD (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,25 a 1,63; p <0,001) para EROA, 1,37 (IC del 95% : 1.20 a 1.56; p <0.001) para RegVol, y 1.50 (IC del 95%: 1.30 a 1.73; p <0.001) para RegFrac.
Los análisis de curva de spline por polinomios mostraron un riesgo lineal creciente que permite la capacidad de estratificar en riesgo bajo (EROA <20 mm2 y RegVol <30 ml), riesgo intermedio (EROA 20 a 29 mm2 y RegVol 30 a 44 ml), y alto Grupos de riesgo (EROA = o > 30 mm2 y RegVol = o > 45 ml).
En el grupo de riesgo intermedio, un RegFrac = o > 50% como indicador para la RMM grave hemodinámica se asoció con un resultado deficiente (p = 0.017).
Un concepto unificador basado en la evaluación combinada de la EROA, RegVol y RegFrac mostró una discriminación significativamente mejor en comparación con los algoritmos establecidos actualmente.
Como conclusiones los autores señalan que los umbrales basados en el riesgo adaptados al concepto fisiopatológico de sMR proporcionan una solución unificadora a la controversia de las guías en curso. Un algoritmo basado en la evaluación combinada de los puntos de corte unificados para EROA, RegVol y RegFrac mejora la predicción de riesgo en comparación con la calificación establecida actualmente.
* Bartko PE, Arfsten H, Heitzinger G, Pavo N, Toma A, Strunk G, Hengstenberg C, Hülsmann M, Goliasch G. A Unifying Concept for the Quantitative Assessment of Secondary Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 May 28;73(20):2506-2517. doi: 10.1016/j.jacc.2019.02.075.
