Evaluación de la morfología del apéndice auricular izquierdo, tromboembolismo y FA
La elección del tema que será abordado hoy en la NOTICIA DEL DÍA se sustenta a que dicha temática no ha sido abordada anteriormente en nuestro Foro Iberoamericano de Arritmias en Internet, que se refiere a la Evaluación de la morfología del apéndice auricular izquierdo para la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular embólico en pacientes con fibrilación auricular, siendo que la referencia por excelencia a tales efectos se ha limitado exclusivamente a la evaluación del CHA2DS2VASc.
Los autores del texto publicado en Heart Rhythm de julio de 2016*, señalan que se ha estimado que la fibrilación auricular (FA) ocurre en aproximadamente 2,3 millones de personas en los Estados Unidos y en 8,3 millones de personas en Europa y que la FA no valvular confiere un riesgo cinco veces mayor de accidentes cerebrovasculares cardioembólicos (ACV).
Los eventos tromboembólicos (TE) continúan siendo la complicación más devastadora asociada con la FA. El aumento en el número de dispositivos cardíacos implantables junto con un uso más frecuente del monitoreo telemétrico ambulatorio ha impactado drásticamente la prevalencia de FA identificando individuos con FA subclínica y duplicando la tasa de terapia de anticoagulación oral (OAC).
Como consecuencia, las estimaciones recientes consideran que la prevalencia de FA se duplicará para el año 2030.
El apéndice auricular izquierdo (LAA por sus siglas en inglés) es un remanente embriológico que sirve como reservorio en condiciones de sobrecarga y es propenso a la estasis dada su morfología enganchada. La orejuela auricular izquierda actualmente se reconoce como la principal fuente (95%) de formación de trombos cardíacos en pacientes con FA no valvular.
El uso creciente de procedimientos de ablación con catéter para la FA y el uso de dispositivos oclusivos de la orejuela AI para la prevención del accidente cerebrovascular han llevado a varios investigadores a centrarse en el papel potencial de la morfología de LAA en el desarrollo de TE y su prevención.
En 2010, Wang et al. clasificaron la morfología LAA en cuatro tipos diferentes según los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética cardíaca (CMRI):
1) Chicken Wing o ala de pollo (4%) 2) Wind Sock o manga o calcetín de viento (10%) 3) Coliflor (18%) y 4) Cactus (12%).
Posteriormente, el grupo de los autores realizó el primer estudio con el objetivo de correlacionar las morfologías LAA evaluadas por CT o CMRI con el riesgo de TE previa en pacientes con AF no valvular.
Llegaron a la conclusión de que la morfología de LAA era un predictor independiente de TE y que los pacientes con morfología LAA de Chicken Wing tenían un riesgo significativamente menor de tener TE previa en comparación con otras morfologías.
Desde entonces, varios autores han sugerido que la morfología del AAI es una variable importante en la evaluación del riesgo TE para pacientes con FA. Sin embargo, a pesar de estos resultados, su valor clínico como predictor de riesgo TE sigue siendo discutible.
Por lo tanto el objetivo de la revisión sistemática y el metaanálisis que se comenta fue determinar el riesgo de TE para cada morfología del AAI en pacientes con fibrilación auricular con riesgo de TE bajo a intermedio.
De esta forma, el criterio y estrategia de búsqueda que fue planteada para la revisión sistemática a efectuar en las bases de datos de MEDLINE, Cochrane Library y Embase se ciñó a estudios que utilizaron la tomografía computarizada, la ecocardiografía transesofágica tridimensional y la resonancia magnética cardíaca para categorizar las morfologías de LAA con la evaluación de la prevalencia de TE.
Se incluyeron ocho estudios con 2596 pacientes.
Ochenta y cuatro por ciento (n = 1872) de los pacientes tenían un puntaje CHADS2 de <2.
El riesgo TE fue menor en la morfología del ala de pollo que en las otras morfologías (OR 0,46, IC del 95%: 0,36-0,58) en general y en particular, en la comparación una a una: (ala de pollo vs coliflor: OR 0,38; IC del 95%: 0,26-0,56; ala de pollo vs manga de viento: OR 0,48; IC del 95%: 0,31-0,73; ala de pollo versus cactus: O 0,49; IC del 95%: 0,36 a 0,66).
Por lo tanto, a la luz de estos resultados los autores concluyen que los pacientes con morfología LAA de ala de pollo tienen menos probabilidades de desarrollar TE que los pacientes con las otras morfología.
La morfología del LAA puede ser un criterio valioso para predecir TE y podría afectar la estratificación y el manejo de la anticoagulación en pacientes con riesgo TE bajo o intermedio.
No deja de ser una interesante observación y un desafío a ser o no confirmado por la evidencia a desarrollar.
* Lupercio F, Carlos Ruiz J, Briceno DF, Romero J, Villablanca PA, Berardi C, Faillace R, Krumerman A, Fisher JD, Ferrick K, Garcia M, Natale A, Di Biase L. Left atrial appendage morphology assessment for risk stratification of embolic stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Heart Rhythm. 2016 Jul;13(7):1402-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.03.042. Epub 2016 Mar 22.
