Evaluación de la TRC mediante imágenes de ecocardiografía, TC y RNM
Investigadores suecos, pertenecientes a distintos departamentos del Hospital Universitario de Skane de la Universidad de Lund, Suecia, publicaron en la edición de octubre de 2020 del JACC Clinical Electrophysiology los resultados de un ensayo controlado aleatorizado, prospectivo, ciego realizado en 102 pacientes en los que analizaron la eficacia de la terapia de resincronización cardíaca que aquellos habían recibido, guiados por ecocardiografía, resonancia magnética y tomografía computarizada*.
Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora la función del ventrículo izquierdo (VI) y mejora la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, a pesar de los importantes esfuerzos de investigación, la eliminación de los llamados «no respondedores» ha resultado difícil de alcanzar y (según la definición) entre el 20% y el 40% de los pacientes no obtienen un beneficio medible de la terapia.
La imagen de strain radial por ecocardiografía ha proporcionado un medio para evaluar la activación mecánica segmentaria del VI con una resolución de tiempo aceptable. Utilizando esta metodología, varios estudios han mostrado resultados positivos para pacientes con colocación de electrodos de VI en los últimos o junto a los últimos segmentos activados.
Sin embargo, tanto la anatomía venosa coronaria como la presencia de una cicatriz miocárdica pueden limitar la disponibilidad de ubicaciones adecuadas para los mismos.
La anatomía venosa cardíaca es variable y la tomografía computarizada (TC) cardíaca antes de la implantación puede proporcionar información preoperatoria sobre qué segmentos están cubiertos por venas cardíacas adecuadas para la colocación del electrodo.
Debe evitarse la estimulación en segmentos con cicatriz transmural debido al riesgo de pro-arritmia y una disminución del efecto de la resincronización.
La ecocardiografía con strain radial sola tiene una sensibilidad limitada para la detección de la cicatriz transmural, y para la evaluación de la cicatriz miocárdica, la resonancia magnética cardíaca (RMC) con contraste a base de gadolinio sigue siendo el estándar de oro.
Por lo tanto, los autores plantean la hipótesis de que al combinar imágenes cardíacas mediante ecocardiografía de deformación radial (strain), TC cardíaca y RMC con contraste de gadolinio, se podrían aumentar las tasas de respondedores.
Bajo estas consideraciones se diseñó un ensayo controlado aleatorizado, prospectivo, ciego en 102 pacientes con indicación de TRC (27% mujeres, 46% con miocardiopatía isquémica, 63% en clase funcional III de la New York Heart Association, 74% con bloqueo de rama izquierda y con fracción de eyección media del 23%).
La ubicación óptima del electrodo del VI se definió como el último segmento disponible activado mecánicamente (libre de cicatriz transmural), determinado por strain ecocardiográfico, tomografía computarizada cardíaca y resonancia magnética cardíaca (n = 70).
El criterio de valoración principal fue la reducción del volumen telesistólico del VI en un 15% a los 6 meses de la implantación.
Los pacientes fueron seguidos durante 47 ± 21 meses. Según las imágenes, la colocación óptima o adyacente de los electrodos fue factible en el 96% de todos los casos y se obtuvo en el 83% del grupo de intervención frente al 80% del grupo de control.
El 56% de los pacientes respondieron al volumen telesistólico del VI en comparación con el grupo de control (55%) (p = 0,96), y el 71% mejoró la clase funcional de la New York Heart Association ≥ 1 (74% frente a 67%; p = 0,43).
La muerte o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en 2 años ocurrió en el 6% (2% del grupo de intervención frente al 10% del grupo de control; p = 0,07).
Como conclusiones, los autores manifiestan que la colocación dirigida del electrodo del VI guiada por imágenes multimodal basada en la activación mecánica tardía no dio como resultado un aumento de la remodelación del VI ni una mejor respuesta clínica.
Sin embargo, los pacientes con una ubicación óptima o adyacente del electrodo del VI (independientemente del grupo de intervención) tuvieron mejores resultados clínicos, impulsados por un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
El uso estándar de una estrategia de imagenología multimodal dirigida no debería recomendarse actualmente para todos los pacientes con TRC, pero puede resultar valioso en casos seleccionados.
Los implantadores expertos, las herramientas de integración de imágenes fáciles de usar y las estrategias de evaluación segmentaria son importantes para que las imágenes multimodales alcancen su máximo potencial para facilitar las implantaciones de TRC específicas.
* Borgquist R, Carlsson M, Markstad H, Werther-Evaldsson A, Ostenfeld E, Roijer A, Bakos Z. Cardiac Resynchronization Therapy Guided by Echocardiography, MRI, and CT Imaging: A Randomized Controlled Study. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Oct;6(10):1300-1309. doi: 10.1016/j.jacep.2020.05.011. Epub 2020 Aug 12. PMID: 33092758.
