Evaluación de las anomalías del ritmo cardíaco mediante dispositivos portátiles

Un artículo de actualización clínica publicado en el JAMA del 19 de marzo abordó el tema de la evaluación de las anomalías del ritmo cardíaco mediante dispositivos portátiles*

Señala el Dr. James E. Ip, autor de la nota, que si bien los dispositivos portátiles de uso por parte de los pacientes son potencialmente útiles para detectar arritmias, los médicos deben comprender las limitaciones de estos dispositivos y estar preparados para analizar los datos que se corroborarán con la clínica respectiva de los pacientes. 

En el artículo, se toma como ejemplos de referencia el KardiaTM de AliveCor® que es una aplicación para smartphone y smartwatch y el Apple Watch Series 4, que es un reloj de pulsera, capaces ambos de registrar trazados ECG durante 30 segundos consecutivos.

Los dispositivos portátiles inicialmente utilizaron acelerómetros para estimular la actividad física y evaluar la actividad cardíaca durante el sueño, pero recientemente incorporaron sensores de frecuencia cardíaca para permitir adaptarlos a programas de aptitud física específicos y también evaluar la frecuencia cardíaca en reposo (como un indicador de aptitud física).

La mayoría de los dispositivos estiman la frecuencia cardíaca utilizando sensores fotopletismográficos (PPG) que detectan cambios en el volumen sanguíneo del tejido (causados ​​por pulsos periféricos) y realizan mediciones utilizando fotodetectores dedicados y diodos emisores de luz. 

Las mediciones precisas dependen del flujo sanguíneo adecuado y del contacto con la piel, y pueden modificarse por los movimientos del paciente o del dispositivo, las condiciones ambientales y los latidos ectópicos. 

Aunque la mayoría de estos dispositivos pueden mostrar la frecuencia cardíaca en tiempo real, el análisis retrospectivo de las tendencias de la frecuencia cardíaca puede estar limitado y depender de cada uno de ellos y de la aplicación respectiva que se utilice.

Recientemente, Apple Watch incorporó una función de notificación de ritmo irregular que detecta la irregularidad basada en PPG en reposo y puede notificar al usuario de la posible ocurrencia de fibrilación auricular (FA) . 

Además, este dispositivo puede proporcionar notificaciones de taquicardia (el valor predeterminado es> 120 / min, pero es ajustable) y bradicardia (el valor predeterminado es <40 / min que también es ajustable) durante 10 minutos de inactividad. Por lo tanto, dichos parámetros de alerta pueden no detectar arritmias transitorias o inducidas por el ejercicio.

Debido a la limitada especificidad de los sensores basados ​​en PPG, los hallazgos anormales necesitan confirmación con la medición directa del electrocardiograma convencional (ECG). 

Por ejemplo, como fue señalado, el dispositivo Kardia Mobile y el Apple Watch Series 4 pueden grabar, almacenar y transferir ritmos de ECG de un solo canal de 30 segundos. 

Aunque estos monitores de ECG ambulatorios intermitentes activados por el paciente pueden ser convenientes para usar en comparación con los monitores de ECG ambulatorios tradicionales (por ejemplo, electrodos adhesivos cableados o monitores Holter basados en parches, monitores de eventos, cardiacos móviles por telemetría), no registran continuamente y son propensos a la inexactitud debido a interferencias eléctricas y sonoras, artefactos de movimiento y contacto inadecuado de la piel. Una frecuencia cardíaca fuera del rango (<50  o =>100/min) también no permite la interpretación automatizada.

Detección y evaluación de FA

Si bien los sensores basados ​​en PPG pueden detectar irregularidades, pueden no distinguir entre la FA y las extrasístoles auriculares / ventriculares o la conducción AV variable (es decir, el BAV de segundo grado). 

Apple enfatiza que «la función de notificación de ritmo irregular no está buscando constantemente la FA y no se debe confiar en ella como si fuera un monitor continuo» . Por lo tanto, no pretende reemplazar los métodos tradicionales de detección de FA, pero los pacientes pueden recibir un mensaje de «hablar con su médico”.

Si se detecta una alerta de FA, la confirmación con la medición directa de ECG es esencial. Durante el uso concurrente del Apple Watch y un parche de ECG ambulatorio, 57 participantes en el Apple Heart Study recibieron una notificación de FA. 

Sin embargo, solo 45 de ellos (79%) mostraron FA concordante con lo registrado con el parche de ECG y 11 (19%) mostraron “Otras arritmias clínicamente relevantes” (no se informaron más detalles). 

Las detecciones inapropiadas de FA podrían haber sido causadas por ritmos ectópicos (es decir, extrasístoles auriculares o ventriculares) o conducción AV variable (es decir, bloqueo auriculoventricular tipo I de segundo grado o aleteo auricular con bloqueo variable).

Las extrasístoles, que son comunes, pueden no ser clínicamente relevantes a menos que causen síntomas significativos o disfunción ventricular. 

El bloqueo AV variable también puede no ser clínicamente relevante a menos que cause síntomas de la bradicardia resultante. 

Por lo tanto, si se detectan otras arritmias que no son de FA con la prueba de ECG, el médico debe interrogar acerca de los síntomas relacionados con extrasistolia frecuente (es decir, palpitaciones, intolerancia al esfuerzo) o bloqueo auriculoventricular (es decir, presíncope, síncope) y realizar un examen exhaustivo. Si no hay síntomas presentes, no es necesaria una evaluación adicional, pero si hay síntomas como palpitaciones, intolerancia al esfuerzo, presíncope o síncope, las pruebas de seguimiento serían adecuadas con la monitorización ambulatoria del ECG.

Si la FA se confirma con la monitorización ambulatoria del ECG, el médico debe considerar los factores de riesgo de tromboembolismo del paciente (puntuación CHADS-VASc [insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular]) y los riesgos individualizados acerca de los efectos de la anticoagulación profiláctica. 

La evaluación adicional incluye la evaluación de cualquier cardiopatía estructural (ecocardiografía) y la consideración de la estrategia óptima de control de la frecuencia o del ritmo, que depende de los síntomas y las comorbilidades del paciente.

Detección y evaluación de taquicardia

Es esperable la detección de taquicardia sinusal con el desarrollo de actividad, aunque una aceleración repentina de la frecuencia cardíaca en reposo sugiere que una taquicardia no fisiológica como la FA o una taquicardia supraventricular paroxística. La taquicardia en reposo puede deberse a ansiedad, deshidratación u otras afecciones subyacentes (p. ej., anemia, embarazo, infección, hipertiroidismo) 

Aunque los sensores basados ​​en PPG son razonablemente precisos durante los ritmos regulares, el rendimiento disminuye durante la FA debido a las variaciones de pulso latido a latido. Entre los pacientes con taquicardia durante la FA, solo el 15% de las lecturas del dispositivo Fitbit y el 60% de las lecturas de Apple Watch se encontraban dentro de un rango de precisión de 10 latidos.

Si se detecta una taquicardia inapropiada y no se debe a un artefacto, las grabaciones de ECG durante la taquicardia y al inicio son fundamentales para determinar su mecanismo y guiar su manejo posterior. 

Por lo general, si los episodios son esporádicos, el paciente puede necesitar monitorización ambulatoria con ECG. Una vez que se confirma la taquicardia paroxística, una electrofisiología invasiva puede determinar con precisión el mecanismo de la taquicardia y proporcionar una terapia definitiva.

Detección y evaluación de bradicardia

La bradicardia inadecuada puede observarse con una frecuencia cardíaca que es muy lenta en reposo (<40 latidos / min) o que no se acelera adecuadamente con el ejercicio (incompetencia cronotrópica). 

Pueden producirse falsas detecciones de bradicardia a partir de una ectopia frecuente (bigeminia ventricular). La bradicardia verdadera puede deberse a trastornos eléctricos primarios, como disfunción del nódulo sinusal o bloqueo auriculoventricular, o secundario a un hipertono vagal  (crónico en reposo o transitorio durante la apnea del sueño). 

La incompetencia cronotrópica no activaría una alerta de bradicardia cuando el paciente está en reposo, pero podría ser activada por una respuesta de frecuencia cardíaca enlentecida durante la actividad. La bradicardia de la disfunción del nodo sinusal o el bloqueo auriculoventricular se diagnostica mediante una prueba de ECG.

Si se detecta bradicardia, el médico debe preguntar al paciente sobre cualquier síntoma correlativo (es decir, síncope o presíncope) porque la bradicardia sintomática puede justificar el implante de marcapasos. Los marcapasos que tienen características de adaptación a la frecuencia pueden mejorar los síntomas de la incompetencia cronotrópica. 

Sin embargo, es importante descartar las causas secundarias de la bradicardia, como el hipotiroidismo, los medicamentos y la apnea del sueño, especialmente si la bradicardia se presenta solo durante el descanso.

Como conclusiones el autor manifiesta que a medida que aumentan la utilización de dispositivos portátiles y dispositivos médicos directos de uso por parte del paciente y las anomalías potenciales detectadas por ellos se ponen en conocimiento de los médicos, es esencial realizar una evaluación adecuada y realizar pruebas confirmatorias de ECG. 

Comprender los posibles desencadenantes de notificaciones y preocupaciones del paciente, así como una evaluación cuidadosa de los síntomas, son importantes para diagnosticar arritmias y tratar alarmas inapropiadas. El futuro desarrollo e incorporación de esta tecnología con la práctica de la medicina continuará evolucionando.

* Ip JE. Evaluation of Cardiac Rhythm Abnormalities From Wearable Devices. JAMA. 2019 Mar 19;321(11):1098-1099. doi: 10.1001/jama.2019.1681.