Evaluación de riesgos en pacientes con preexcitación sintomática y asintomática.
Investigadores suecos publicaron en la edición del 1º de febrero de 2024 de Europace, los resultados de un estudio que analizó el riesgo atribuible a la presencia de vías accesorias en pacientes sintomáticos y asintomáticos*.
Introduciendo el tema, señalan que la preexcitación ventricular afecta aproximadamente al 0,1-0,3% de la población general.
Cuando la preexcitación se acompaña de síntomas como síncope o palpitaciones se establece el diagnóstico de síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).
Los pacientes con síndrome de WPW tienen una mayor tasa de mortalidad con una incidencia de muerte súbita de alrededor del 0,15% por año y puede acercarse al 3-4% a lo largo de su vida.
En las guías actuales (Clase I) se recomienda la estratificación del riesgo de los pacientes sintomáticos mediante la realización de un estudio electrofisiológico (EEF) y la ablación con catéter de la vía accesoria (AP por sus siglas en inglés de accessory pathway).
Las variables del EEF que identifican a los pacientes con una AP de alto riesgo incluyen el intervalo RR preexcitado más corto (SPERRI por sus siglas en inglés) ≤ 250 ms, el período refractario efectivo de la vía accesoria (APERP por sus siglas en inglés) ≤ 250 ms, múltiples AP y una taquicardia mediada por AP inducible. al inicio o durante la infusión de isoprenalina.
La estratificación del riesgo en individuos asintomáticos que presentan preexcitación se ha debatido durante años y el tratamiento de estos pacientes sigue siendo controvertido.
Según las guías actuales, en caso de preexcitación asintomática se puede considerar un EEF para evaluación de riesgos.
Sin embargo, se recomienda la realización de un EEF, con el uso de isoproterenol, en individuos con preexcitación asintomática que tienen ocupaciones/pasatiempos de alto riesgo y aquellos que participan en atletismo competitivo.
La mayoría de los pacientes con una preexcitación asintomática vivirán sin ningún evento clínico relacionado, pero aproximadamente uno de cada cinco pacientes desarrollará una arritmia durante el seguimiento y el primer evento arrítmico puede provocar muerte súbita cardíaca (MSC).
La prueba de esfuerzo (EST estres test ) se ha utilizado ampliamente como una herramienta no invasiva para la estratificación del riesgo, especialmente en pacientes con preexcitación asintomática.
Se acepta que la pérdida repentina de preexcitación durante la EST es un predictor de bajo riesgo de arritmias malignas.
Sin embargo, algunos estudios recientes, que se realizaron principalmente en la población pediátrica, mostraron que el EST puede tener una precisión diagnóstica insuficiente para la estratificación del riesgo en pacientes con WPW.
A pesar de la presencia de datos limitados y en su mayoría retrospectivos en la población adulta de WPW, parece que el riesgo de eventos arrítmicos no es homogéneo en diferentes grupos de edad según los informes previos.
Todavía faltan datos prospectivos que analicen la idoneidad del EST para descartar AP de alto riesgo, particularmente en el grupo de pacientes adultos.
Este estudio que se analiza tuvo como objetivo aclarar la utilidad del EST en la estratificación del riesgo de eventos arrítmicos adversos en una gran muestra consecutiva de pacientes adultos que presentaron preexcitación asintomática o sintomática y remitidos para evaluación de riesgos a un centro terciario.
Sigue existiendo controversia sobre si la prueba de esfuerzo (EST por sus siglas en inglés de estres test) es suficiente para la evaluación del riesgo en pacientes con preexcitación.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo aclarar la utilidad del EST en la estratificación del riesgo en pacientes tanto asintomáticos como sintomáticos que presentan preexcitación.
El ensayo tuvo un diseño prospectivo que incluyó pacientes consecutivos asintomáticos y sintomáticos con preexcitación remitidos para evaluación de riesgos.
Todos los participantes realizaron una EST incremental (bicicleta) antes de un estudio de electrofisiología (EEF).
Los datos primarios del EST incluyeron la pérdida de preexcitación durante el ejercicio, y los datos primarios del EPS incluyeron la medición del período refractario efectivo de la vía accesoria (APERP), el intervalo RR preexcitado más corto (SPERRI) y la arritmia inducible con el uso de un agonista de los receptores beta-adrenérgicos si se considera necesario.
Ciento sesenta y cuatro pacientes (59 asintomáticos, 105 sintomáticos) completaron un EST y un EEF.
Cuarenta y cinco pacientes (27%) demostraron hallazgos de bajo riesgo en la ergometría, de los cuales 19 fueron asintomáticos y 26 sintomáticos.
Seis pacientes con hallazgos de EST de bajo riesgo tuvieron SPERRI/APERP ≤ 250 ms en el EPS, y dos de ellos estaban asintomáticos.
La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo (VPN) y la precisión de la EST de bajo riesgo para excluir a pacientes con SPERRI/APERP ≤ 250 ms fueron del 40, 91, 87, 51 y 60 %, respectivamente.
El número de pacientes con arritmia inducible en el EEF fue similar en los grupos asintomáticos (36, 69%) y sintomáticos (73, 61%).
El principal hallazgo de este estudio prospectivo fue que la EST fue insuficiente para descartar pacientes con AP con propiedades de alto riesgo, independientemente de los síntomas.
Además, la proporción de vías de conducción rápida fue similar en pacientes asintomáticos y sintomáticos antes o después de la administración de isoproterenol.
Si bien los pacientes con síndrome de WPW han sido remitidos para EEF invasivo y ablación de forma rutinaria durante más de 25 años, este no ha sido el caso de los pacientes con preexcitación asintomática.
Estudios previos que incluyeron pacientes sintomáticos y asintomáticos encontraron un riesgo similar de arritmias potencialmente mortales, independientemente de los síntomas de la arritmia.
El valor predictivo positivo de un EEF con respecto a una AP potencialmente peligrosa y el riesgo de eventos adversos graves se han considerado demasiado bajos para justificar el EEF y la ablación de rutina en pacientes asintomáticos distintos de aquellos con algunas ocupaciones de alto riesgo.
Esta estrategia, sin embargo, se basó en estudios pequeños.
El riesgo de MSC en preexcitación asintomática está entre 0,5 y 2 por 1.000 pacientes-año.
El riesgo de paro cardíaco/fibrilación ventricular en una población pediátrica previamente asintomática se ha estimado en 2,4 por 1000 personas-año, pero no se informaron muertes en un estudio de registro de 2169 pacientes durante un período de seguimiento de 8 años.
No está claro si este resultado se puede trasladar a la población adulta, ya que los niños pueden subestimar los síntomas en comparación con los adultos.
El presente estudio incluyó población de mayor edad con una edad media de 39 años (rango 14-77).
La proporción de AP potencialmente peligrosas y la media APERP/SPERRI en los grupos sintomáticos y asintomáticos fueron similares en el estudio los autores .
También se indujo arritmia en el 61% de los pacientes asintomáticos en comparación con el 69% en los grupos sintomáticos, lo que sugiere que una gran proporción de los pacientes asintomáticos pueden tener episodios de arritmia asintomática o son propensos a manifestar taquicardia clínica en el futuro.
Dado que el protocolo del estudio se diseñó antes de la publicación de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019, también se incluyeron en este estudio pacientes sintomáticos.
Los autores piensan que el valor del EST en la estratificación del riesgo también es importante en pacientes sintomáticos que rechazan un procedimiento invasivo o tienen acceso limitado al EEF a pesar de que existe una indicación para realizarla en este grupo.
Además, debido a la naturaleza no específica de los síntomas de arritmia, el estado de los síntomas puede ser difícil de interpretar en algunos pacientes, lo que dificulta identificar a pacientes verdaderamente asintomáticos.
La pérdida repentina de preexcitación durante el EST se ha aceptado previamente como un parámetro de bajo riesgo.
En este estudio, el EPS reveló propiedades AP de alto riesgo en 6 de 45 pacientes con pérdida intermitente o repentina de preexcitación.
Se puede considerar la evaluación no invasiva de las propiedades conductoras del AP en individuos con preexcitación asintomática (Clase IIb) según las guías de la ESC.
La prueba de esfuerzo es una prueba no invasiva común utilizada para la estratificación del riesgo en individuos asintomáticos con preexcitación donde la identificación de una normalización abrupta y completa del intervalo PR con pérdida de la onda delta durante la EST se ha considerado un marcador de bajo riesgo.
Un estudio que incluyó a 67 pacientes mostró que la preexcitación continua durante una EST identificó a los pacientes con síndrome de WPW en riesgo de muerte súbita con una sensibilidad del 80%, una especificidad del 28,6% y una precisión predictiva del 11,8%.
Un análisis multicéntrico reciente de población pediátrica reveló que los pacientes asintomáticos con preexcitación no persistente en EST todavía pueden presentar alto riesgo de propiedades AP en EPS, en los cuales el 11% de los pacientes con preexcitación intermitente y alta fueron asintomáticos.
Además, encontraron una baja sensibilidad (16%) y un VPN bajo (23%) de la preexcitación no persistente al excluir los AP de alto riesgo.
Se encontró una sensibilidad baja (40%) y un VPN bajo (51%) de la EST de bajo riesgo en la eliminación de AP de alto riesgo tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, lo que va en paralelo con estos resultados.
Cuando analizaron a los pacientes asintomáticos por separado, la sensibilidad y el VPN de la EST de bajo riesgo al excluir los AP de alto riesgo aumentaron a 48 y 55%, respectivamente.
Sin embargo, dos pacientes asintomáticos con preexcitación no persistente en EST tuvieron APERP ≤ 250 ms en EPS, donde el primer síntoma podría ser un paro cardíaco.
Estos datos muestran que una proporción de pacientes con WPW con pérdida repentina de preexcitación durante la EST aún pueden tener una AP de conducción rápida y, por lo tanto, un riesgo de eventos arrítmicos malignos.
Las variables en el EFF que identifican a los pacientes con una AP de alto riesgo incluyen un SPERRI/APERP ≤ 250 ms, múltiples AP y una taquicardia inducible mediada por AP en el estado inicial o durante la infusión de isoproterenol.
Estos resultados no mostraron diferencias en dos variables principales que indican AP potencialmente de alto riesgo, entre pacientes sintomáticos y asintomáticos.
La proporción de AP potencialmente peligrosos y el valor medio de APERP/SPERRI en los grupos sintomáticos y asintomáticos fueron similares en este estudio.
Obeyesekere y Klein sugieren que el tratamiento invasivo en pacientes asintomáticos con WPW está indicado sólo para prevenir la MS.
Se afirma que el riesgo de MSC es muy bajo en pacientes asintomáticos con WPW, ya que algunos análisis previos encontraron una incidencia de MSC del 0% y otros encontraron 0,47% año/paciente en la población adulta, lo que sugiere que la ablación puede causar más daño que beneficio en la vida real.
Sin embargo, la ablación tiene éxito en ≥95% de los casos hoy en día, el riesgo de complicaciones mayores es considerablemente <1% de los intentos de ablación aplicando radiofrecuencia, y el riesgo relacionado con un estudio EF invasivo solo es mucho <1%.
Los resultados sugieren que todos los pacientes con preexcitación deben someterse a EEF independientemente de los síntomas.
Además, la contracción mecánica disincrónica del ventrículo izquierdo es otra preocupación en pacientes con preexcitación.
Un estudio reciente demostró que los niños con preexcitación asintomática tuvieron umbrales anaeróbicos y de VO 2 máx significativamente más bajos en comparación con los controles sanos.
Una serie de casos reveló una mejora en las mediciones del rendimiento físico y los parámetros de disincronía ecocardiográfica después de la ablación con catéter en cinco pacientes con preexcitación.
Sin embargo, se necesitan más estudios completos para evaluar la relación entre el rendimiento del miocardio y la preexcitación.
Este estudio mostró que una porción considerable de pacientes asintomáticos tenían arritmia inducible (61%) y características AP de alto riesgo (41%) durante el EEF.
Veintidós de 40 pacientes asintomáticos con preexcitación persistente (55%) durante el EST tenían características vías accesorias de alto riesgo y 14 de ellos (35%) tenían AVRT inducible en el EEF.
De Ponti et al. encontraron que aproximadamente la mitad de los pacientes asintomáticos con preexcitación persistente durante la EST muestran características AP de alto riesgo y tienen AVRT inducible en el estudio EP, lo cual es consistente con los resultados de los autores.
Varios estudios demostraron que una quinta parte de los pacientes con parámetros de bajo riesgo en una evaluación no invasiva tienen parámetros AP de alto riesgo en un estudio EF.
Algunos autores sugieren que un EEF invasivo es el único método para descubrir la capacidad de conducción anterógrada de los AP en pacientes con preexcitación.
La ausencia o pérdida repentina de preexcitación durante las pruebas no invasivas o durante la EST puede ser un signo de sensibilidad a las catecolaminas de la capacidad de conducción AP, lo que puede limitar la utilidad de las pruebas no invasivas en la evaluación de las propiedades de conducción anterógrada de la AP.
El EEF de diagnóstico debe implicar la infusión de isoproterenol para evaluar a los individuos de alto riesgo de acuerdo con las pautas de la ESC.
El número de pacientes con AP de alto riesgo en el estudio EF aumentó de uno a seis (13%) después de la infusión de isoproterenol en el grupo EST de bajo riesgo en el estudio actual, lo que muestra el papel crucial del uso de isoproterenol en la evaluación de la AP anterógrada.
La sensibilidad y el VPN de la EST de bajo riesgo para eliminar las AP de alto riesgo disminuyeron después del uso de isoproterenol en el mismo.
Se ha demostrado que la realización de EPS bajo anestesia general se asocia de forma independiente con propiedades AP de menor riesgo.
En este estudio, sólo ocho EEF se realizaron bajo anestesia general, de los cuales dos representaban pacientes con propiedades AP de alto riesgo en EEF y, curiosamente, ambos estaban en el grupo asintomático.
Por lo tanto, en términos de implicaciones clínicas, se consideró que los resultados observados sugirieron que todos los pacientes con preexcitación deberían someterse a EEF independientemente de los síntomas.
Una limitación de este estudio fue el número relativamente pequeño de participantes, lo que limita el poder estadístico.
Sin embargo, hasta donde se sabe, este es el estudio prospectivo más grande realizado para evaluar el valor diagnóstico del EST para identificar pacientes con una AP de alto riesgo según un EEF invasivo consecutivo.
Aunque la capacidad de conducción rápida de las AP se ha correlacionado bien con el riesgo de futuros eventos arrítmicos malignos, los hallazgos del procedimiento pueden no reflejar directamente el riesgo de MSC en la vida real.
Los hallazgos se obtuvieron en un único centro de gran volumen con una baja tasa de complicaciones procesales, lo que puede limitar la aplicación de los resultados a otros entornos.
Concluyendo, la pérdida repentina de preexcitación durante la EST tiene una sensibilidad baja y un valor predictivo negativo bajo para descartar AP potencialmente peligrosas.
Se debe considerar el EEF invasivo para la evaluación de riesgos en pacientes con preexcitación independientemente de los síntomas.
El uso rutinario de isoproterenol debe ser una parte integral del EPS para superar la sensibilidad de las AP a las catecolaminas y prevenir resultados falsos negativos.
* Jemtrén A, Saygi S, Åkerström F, Asaad F, Bourke T, Braunschweig F, Carnlöf C, Drca N, Insulander P, Kennebäck G, Nordin AP, Sadigh B, Rickenlund A, Saluveer O, Schwieler J, Svennberg E, Tapanainen J, Turkmen Y, Bastani H, Jensen-Urstad M. Risk assessment in patients with symptomatic and asymptomatic pre-excitation. Europace. 2024 Feb 1;26(2):euae036. doi: 10.1093/europace/euae036. PMID: 38363996; PMCID: PMC10873488.
