Evaluación del riesgo cardíaco mediante telemedicina a través de monitores cardíacos implantables en pacientes después de un infarto de miocardio con disfunción autonómica
Un numeroso grupo de investigadores alemanes y austríacos realizaron un ensayo diagnóstico prospectivo controlado aleatorizado, multicéntrico, que se propuso realizar una evaluación del riesgo cardíaco mediante telemedicina a través de monitores cardíacos implantables en pacientes después de un infarto de miocardio con disfunción autonómica (SMART-MI-DZHK9) y publicaron sus conclusiones en la edición de febrero de 2022 de The Lancet Digital Health*.
Señalan en la introducción de su trabajo que los sobrevivientes del infarto agudo de miocardio tienen un riesgo sustancial para las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares posteriores, incluidas las arritmias, la progresión de la insuficiencia cardíaca, la muerte cardíaca y el accidente cerebrovascular.
La mayoría de las complicaciones fatales y no fatales después del infarto de miocardio ocurren en pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda del 36% o superior para los cuales no existen estrategias preventivas.
Una proporción significativa de pacientes después del IAM exhibe las perturbaciones del sistema nervioso autónomo cardíaco, que están relacionadas con las arritmias y un pronóstico deficiente, independientemente de la función ventricular izquierda.
La función autonómica cardíaca se puede evaluar de forma no invasiva mediante el análisis de bioseñales registradas en la superficie corporal que contienen patrones de procesos reguladores autónomos.
La dinámica de repolarización periódica y la capacidad de desaceleración de la frecuencia cardíaca son biomarcadores digitales avanzados relacionados con las desregulaciones simpáticas y vagales que predicen malos resultados después del infarto de miocardio, incluida la muerte cardíaca súbita y no súbita independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La dinámica de repolarización periódica es un nuevo marcador electrofisiológico que cuantifica las oscilaciones de baja frecuencia relacionadas con la actividad simpática expresión de la inestabilidad de la repolarización cardíaca.
En estudios previos, la evaluación combinada de la dinámica de repolarización periódica y la capacidad de desaceleración identificó un grupo de alto riesgo entre los pacientes con infarto de miocardio previo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 36-50% que es similar en número de pacientes y pronóstico al grupo de alto riesgo establecido de pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducida (≤35%)
Es sabido que la disfunción autonómica cardíaca después del infarto de miocardio identifica a los pacientes con alto riesgo a pesar de solo una fracción de eyección ventricular izquierda moderadamente reducida.
El objetivo de los autores fue mostrar que el monitoreo telemédico con monitores cardíacos implantables en estos pacientes puede mejorar la detección temprana de eventos arrítmicos subclínicos pero de pronósticos relevantes.
Se realizó un ensayo de diagnóstico aleatorizado, multicéntrico, abierto, multicéntrico, en 33 centros en Alemania y Austria.
Los sobrevivientes de infarto agudo de miocardio con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 36-50% se sometieron a un análisis de bioseñal para la evaluación de la función autonómica cardíaca. Los pacientes con dinámica de repolarización periódica anormal (≥5·75 deg2) o capacidad de desaceleración anormal (≤2·5 ms) fueron asignados aleatoriamente (1:1) a monitorización telemédica con monitores cardíacos implantables o seguimiento convencional.
El criterio de valoración primario fue el tiempo hasta la detección de eventos arrítmicos graves definidos por fibrilación auricular de 6 minutos o más, bloqueo auriculoventricular de clase IIb o superior y ritmo rápido no sostenido (>187 latidos por minuto; ≥40 latidos) o taquicardia o fibrilación ventricular sostenida.
Entre el 12 de mayo de 2016, y el 20 de julio de 2020, 1305 personas fueron analizadas y 400 pacientes con alto riesgo (mediana de 64 años de edad [IQR 57-73]); fracción de eyección ventricular izquierda 45% [40-48]) fueron asignadas al monitoreo telemédico con monitores cardíacos implantables (grupo de monitores cardíacos implantables; n = 201) o seguimiento convencional (grupo de control; n = 199).
Durante el seguimiento promedio de 21 meses, se detectaron eventos arrítmicos graves en 60 (30%) pacientes del grupo de monitores cardíacos implantables y 12 (6%) pacientes del grupo de control (relación de peligro 6 · 33 [IQR 3 · 40- 11 · 78]; p <0 · 001). Se observó una tasa de detección mejorada mediante monitores cardíacos implantables para todos los tipos de eventos arrítmicos graves: fibrilación auricular 6 min o más (47 [23%] pacientes vs 11 pacientes [6%]; P <0 · 001), bloqueo Atrioventricular Clase IIB o más alto (14 [7%] vs 0; p <0 001) y taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (nueve [4%] pacientes vs dos pacientes [1%]; p = 0 · 054). En pacientes con alto riesgo después del infarto de miocardio y disfunción autonómica cardíaca, pero solo una fracción de eyección ventricular izquierda moderadamente reducida, el monitoreo telemédico con monitores cardíacos implantables fue altamente efectivo en la detección temprana de eventos arrítmicos graves y peor pronóstico
Este estudio tuvo importantes implicaciones clínicas. La detección temprana de eventos arrítmicos graves subclínicos pero relevantes para el pronóstico mediante monitores cardíacos implantables justifica un seguimiento estrecho y una evaluación cuidadosa de las medidas diagnósticas y terapéuticas, incluida la optimización de la terapia médica.
Dado que las hospitalizaciones no planificadas debidas a insuficiencia cardíaca fueron un componente sustancial de los principales eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares previstos, parece justificada una evaluación cuidadosa de la función miocárdica mediante técnicas de imagen avanzadas.
Se necesitan decisiones de tratamiento personalizadas que consideren la gravedad de la enfermedad subyacente, la condición clínica y el tipo de arritmia. En general, los eventos arrítmicos, incluida la fibrilación auricular, pueden considerarse señales de advertencia tempranas que indican un deterioro cardíaco continuo que requiere un enfoque holístico.
Sin embargo, algunas arritmias (p. ej., bloqueo AV intrínseco ≥ IIb) también requieren medidas terapéuticas específicas o desencadenan procedimientos de diagnóstico que pueden conducir a un ajuste del manejo terapéutico específico (p. ej., taquicardia ventricular monomórfica rápida inducible mediante estimulación ventricular programada que conduce a la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable) .
La detección de la fibrilación auricular subclínica es particularmente desafiante en este sentido porque la cuestión de la anticoagulación oral aún no tiene respuesta.
Esta cuestión debe ser abordada individualmente mediante una decisión compartida considerando la función entre el riesgo de ictus de un paciente y la duración de la fibrilación auricular.
En el estudio, la mediana de duración de la fibrilación auricular que llevó a la anticoagulación fue de 4,5 h (RIC 1,0-12· 0).
En este estudio se observó un aumento en el número de medidas diagnósticas y terapéuticas por parte del médico tratante, las cuales fueron realizadas de acuerdo con las guías vigentes. Tales medidas siempre conllevan el riesgo de sobretratamiento, que también puede causar daño. En este contexto, resultó tranquilizador que no haya habido un aumento en el sangrado mayor.
El estudio fue diseñado como un ensayo de diagnóstico. Debido al tamaño de la muestra, no se puede sacar ninguna conclusión con respecto al efecto de las terapias guiadas por monitor cardíaco implantable en los resultados clínicos.
Se estimó que se necesitarían más de 2600 pacientes para ser asignados al azar para detectar una reducción general del 25 % en eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos mayores durante un período de 3 años con un poder del 80 % en un α unilateral de 2,5 %. .
Se debe tener en cuenta que un beneficio clínico neto de una medida preventiva invasiva muchas veces se manifiesta años después del procedimiento, cuando se compensan los posibles efectos secundarios relacionados con el procedimiento.
También se debe considerar que no todas las medidas preventivas tomadas tienen el mismo nivel de evidencia y eficacia. Por ejemplo, aunque la fibrilación auricular subclínica se asocia con accidente cerebrovascular, el beneficio de la anticoagulación oral es objeto de ensayos en curso.
Las limitaciones del estudio deben ser reconocidas: la estratificación del riesgo se centró únicamente en la función autonómica cardíaca.
La implementación de marcadores clínicos, basados en imágenes y otros probablemente hubiera mejorado la estratificación del riesgo.
Los marcadores autonómicos utilizados son representativos de anomalías autonómicas específicas asociadas con un mal pronóstico después de un infarto de miocardio.
Sin embargo, también se puede lograr una fuerte predicción del riesgo mediante la combinación de otros marcadores autonómicos.
La función autonómica cardíaca se evaluó poco tiempo después del infarto de miocardio, pero podría recuperarse.
Actualmente se desconoce el momento óptimo para la evaluación de la función autonómica. El punto final primario estuvo compuesto por diferentes tipos de arritmias auriculares y ventriculares que tienen diferentes significados pronósticos e implican diferentes consecuencias clínicas.
El entorno multicéntrico no permitió una evaluación exhaustiva de los parámetros ecocardiográficos avanzados de la función ventricular izquierda o el rendimiento miocárdico.
Como en los casos de muerte no se interrogaron los monitores cardíacos implantables, se podría subestimar la fibrilación ventricular que conduce a la muerte.
Los criterios para eventos arrítmicos graves se definieron prospectivamente. Es posible que otros criterios puedan conducir a una mejor predicción del riesgo.
El estudio fue un ensayo abierto con todas las limitaciones que implica dicho enfoque.
Como en la mayoría de los estudios de infarto de miocardio, las mujeres estuvieron subrepresentadas, lo que podría limitar la generalización de los resultados.
El comité de criterio de valoración independiente se ocultó a la información del paciente pero no a los grupos de tratamiento.
No se estandarizaron las respuestas a los eventos arrítmicos por parte de los médicos tratantes.
Finalmente, como ensayo de diagnóstico, no fue diseñado para evaluar los efectos de las intervenciones guiadas por monitores cardíacos implantables en los criterios de valoración clínicos.
También se debe considerar que el manejo óptimo de las arritmias subclínicas es objeto de estudios en curso y en gran medida no está definido en este momento.
En conclusión, la monitorización telemédica con monitores cardíacos implantables fue muy eficaz en la detección temprana de eventos arrítmicos graves en pacientes con disfunción autonómica cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo moderadamente reducida.
La monitorización telemédica con monitores cardíacos implantables permite la evaluación continua del riesgo cardíaco en un gran grupo de pacientes con alto riesgo de infarto de miocardio y fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 35% y brinda una nueva oportunidad para decisiones de tratamiento personalizadas.
* Bauer A, Sappler N, von Stülpnagel L, Klemm M, Schreinlechner M, Wenner F, Schier J, Al Tawil A, Dolejsi T, Krasniqi A, Eiffener E, Bongarth C, Stühlinger M, Huemer M, Gori T, Wakili R, Sahin R, Schwinger R, Lutz M, Luik A, Gessler N, Clemmensen P, Linke A, Maier LS, Hinterseer M, Busch MC, Blaschke F, Sack S, Lennerz C, Licka M, Tilz RR, Ukena C, Ehrlich JR, Zabel M, Schmidt G, Mansmann U, Kääb S, Rizas KD, Massberg S; SMART-MI-DZHK9 investigators. Telemedical cardiac risk assessment by implantable cardiac monitors in patients after myocardial infarction with autonomic dysfunction (SMART-MI-DZHK9): a prospective investigator-initiated, randomised, multicentre, open-label, diagnostic trial. Lancet Digit Health. 2022 Feb;4(2):e105-e116. doi: 10.1016/S2589-7500(21)00253-3. PMID: 35090674.
