Evaluación del riesgo CV en pacientes diabéticos
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de un Editorial publicado en Archives of Endocrinology and Metabolism que se ocupa de comentar dos publicaciones que se hallan en el mismo número del journal por lo cual la recomendación es la lectura de los tres papers en conjunto.
El Editorial* recuerda que la asociación de la diabetes mellitus, tanto de tipo 1 (T1DM) como de tipo 2 (T2DM), con mayor riesgo cardiovascular es bien conocida, pero la evidencia creciente ha mostrado una heterogeneidad amplia en la presentación de eventos cardiovasculares en estos pacientes.
Además de la evaluación clínica, la evaluación de la enfermedad vascular subclínica, basada en el screening de la presencia de calcio coronario (CAC por sus siglas en inglés), un marcador sustituto del proceso de aterosclerosis en aquellos pacientes que tienen función renal normal y el espesor de la íntima-media carotídea (CIMT por sus siglas en inglés), pueden estratificar el riesgo en pacientes diabéticos, identificando grupos de mayor y menor riesgo. La CIMT, es bueno recordarlo, medida por ecografía de la arteria carótida, es la distancia desde la interfase lumen-íntima a la interfase medio-adventicia de la pared arterial.
Por ejemplo, en un subestudio del MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), las tasas de eventos cardiovasculares en individuos con síndrome metabólico o DM2 fueron tan bajas como en aquellos sin estas condiciones, a menos que CAC o CIMT estuvieran significativamente elevados.
Los editorialistas analizan entonces dos estudios que desentrañan los predictores y el riesgo asociado de desarrollo de enfermedad CV.
En el primer estudio de Kupfer y cols.** se evaluaron los predictores clínicos de la enfermedad vascular carotídea subclínica en mujeres jóvenes asintomáticas con T1DM.
Es de importancia considerar que los eventos cardiovasculares son más comunes y ocurren antes en los pacientes con T1DM en comparación con los no diabéticos, especialmente en las mujeres.
En la Base de Datos de Investigación de Práctica General (GPRD) del Reino Unido, con más de 7.400 pacientes T1DM y una duración media de la diabetes de 15 ± 12 años, los pacientes T1DM masculinos presentaron un riesgo cardiovascular absoluto similar al de los hombres de la población general 10-15 años mayores.
Las mujeres diabéticas de tipo 1 tuvieron un riesgo aún mayor en comparación con sus homólogas no diabéticas. Por lo tanto, las mujeres jóvenes diabéticas de tipo 1, evaluadas en el estudio de Kupfer y cols, representan un subgrupo que podría beneficiarse en forma notoria de las estrategias preventivas, especialmente si ya presentan a una edad temprana cualquier signo de aterosclerosis incipiente.
En este estudio, 45 mujeres diabéticas asintomáticas de tipo 1, todavía jóvenes (edad media 36,2 ± 9,5 años), pero con una DM de larga evolución (media 18,1 ± 9,5 años), presentaron una CIMT media de 0,25 mm, con presencia de placas de carótida en el 13%. La presencia de placa carotídea se define generalmente como un espesor de la íntima-media de más de 1,5 mm. A menos que exista una hipertrofia de la capa media debida a hipertensión no controlada, la CIMT suele ser reconocida como una medida sustitutiva de la aterosclerosis y un predictor independiente de aparición de eventos cardiovasculares.
En T1DM, varios factores de riesgo, como la edad, el colesterol total, el C-LDL, el tabaquismo, así como los factores de riesgo relacionados con la diabetes, incluyendo el índice de masa corporal (IMC), la duración de la enfermedad y la albuminuria, también se asocian con CIMT y con la presencia de placa.
El presente estudio que comentan los editorialistas, reafirma la importancia de algunos de estos factores de riesgo en la enfermedad carotídea subclínica particularmente en mujeres. La hipertensión y la reducción de la sensibilidad a la insulina, se correlacionaron con la CIMT y la presencia de placa. Las mujeres T1DM con placa carotídea también fueron mayores y con tendencia a una mayor albuminuria en relación con las pacientes que no presentaban placas.
En el segundo estudio analizado, de Masson y cols***, los autores evaluaron en una cohorte de diabéticos de tipo 2 de Argentina la asociación de placas carotídeas con riesgo de enfermedad cardiovascular. La prevalencia de placa carotídea en esta población fue alta (51%) y fue significativamente mayor en los cuartiles superiores de riesgo calculado con todas las puntuaciones evaluadas.
La mayor ocurrencia de placas carotídeas en este estudio en comparación con la de Kupfer y cols. no es sorprendente, teniendo en cuenta la edad más avanzada, la mayoría masculina, y el peor perfil de riesgo global presentado por esta población en relación al estudio anterior.
Sin embargo, varios estudios han demostrado, en la población general y en pacientes diabéticos, la superioridad de CAC sobre CIMT como predictor de enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares. Un análisis de la cohorte MESA mencionada, también encontró que CAC mejoró la predicción de enfermedad coronaria y enfermedad CV más aún que CIMT o la presencia de placa carotídea. Para el accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, ambos parámetros fueron similarmente útiles.
A pesar de la consolidación de la heterogeneidad del riesgo cardiovascular entre los diabéticos, estratificada ya sea por un puntaje de riesgo o por métodos de imagen, una investigación adicional debería definir si un enfoque terapéutico diferencial basado en riesgos calculados por CIMT o por CAC se traducirá en beneficio clínico.
* Rocha VZ, Santos RD. Subclinical carotid vascular disease and risk factors for atherosclerosis in type 1 and type 2 diabetes. Arch Endocrinol Metab. 2017 Apr;61(2):105-107. doi: 10.1590/2359-3997000000264.
** Kupfer R, Larrubia MR, Bussade I, Pereira JR, Lima GA, Epifanio MA, et al. Predictors of subclinical atherosclerosis evaluated by carotid intima-media thickness in asymptomatic young women with type 1 diabetes mellitus. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(2):115-21
*** Masson W, Francesca S, Molinero M, Siniawski D, Mulassi A, Morales FE, et al. Estimation of cardiovascular risk and detection of subclinical carotid atheromatosis in patients with diabetes without a history of cardiovascular disease. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(2):122-9.
