Evaluación del sustrato arritmogénico en el síndrome de Brugada utilizando un electrocardiograma de señales promediadas

Un grupo de investigadores italianos encabezados por el Dr. Carlo Pappone publicó en la reciente edición de octubre de Europace los resultados de un ensayo clinico en el que se evaluó en forma no invasiva el sustrato arritmogénico en el síndrome de Brugada y sus implicancias clínicas utilizando un electrocardiograma de señales promediadas*.

Para introducir el tema, los autores recuerdan que en las últimas dos décadas, el síndrome de Brugada (BrS) ha ganado considerable interés científico como una de las principales causas de muerte cardíaca súbita (SCD por sus siglas en inglés) en individuos jóvenes, por lo demás sanos.

Se informa que la incidencia de eventos arrítmicos potencialmente mortales en pacientes con BrS es de 13.5% por año en pacientes con antecedentes de paro cardíaco (CA por sus siglas en inglés), 3.2% por año en pacientes con síncope y 1% por año en pacientes asintomáticos. 

Sin embargo, el método más apropiado para la estratificación del riesgo para pronosticar futuros eventos arritmicos potencialmente mortales sigue siendo controvertido, especialmente cuando la enfermedad aún no mostró su malignidad clínica, ya que la SCD podría ser la primera manifestación.

De hecho, el cardiodesfibrilador implantable (CDI) representa la principal opción terapéutica para pacientes de alto riesgo, aunque presenta consecuencias prácticas y psicológicas y de hecho no representa una cura definitiva sino paliativa. 

Por lo tanto, dado que la prevalencia percibida del síndrome está aumentando, debido a una mejor comprensión de esta afección, existe una necesidad clínica abrumadora de parámetros adicionales que puedan ayudar a refinar la estratificación del riesgo.

Los potenciales tardíos (LP por sus siglas en inglés) son señales anormales de baja amplitud (LAS por sus siglas en inglés) en la parte terminal del complejo QRS, oscurecidas por el ruido en un electrocardiograma de superficie estándar, cuya presencia detectada por electrocardiografía de señales promediadas (SAECG por sus siglas en inglés) se ha descrito que tiene en pacientes con BrS con una correlación positiva con el riesgo de eventos arritmicos. 

Sin embargo, su uso como herramienta de estratificación de riesgo no invasiva es aún controvertido, así como su origen en este subconjunto de pacientes. 

Aunque un mecanismo fisiopatológico unívoco de las arritmias ventriculares (AV) en BrS sigue sin estar claro, estudios pioneros recientes han identificado un sustrato arritmogénico (AS por sus siglas en inglés) discreto ubicado en el epicardio del ventrículo derecho, que está relacionado tanto con el patrón de ECG tipo 1 como con la inducibilidad de AV.  

Lo más importante, su eliminación por ablación con catéter puede normalizar el patrón de ECG, evitando así las recurrencias espontáneas de VA. 

Por consiguiente, la presencia y las propiedades electrofisiológicas del AS probablemente tienen un papel crucial en la manifestación clínica, así como la historia natural del BrS. 

Por lo tanto, los autores buscaron evaluar sistemáticamente el papel y los determinantes de las LP en forma no invasiva en una gran serie de pacientes con BrS en riesgo de MSC.

Doscientos cincuenta pacientes consecutivos con (Grupo 1, n = 96) y sin síntomas  relacionados al síndrome (Grupo 2, n = 154) se inscribieron prospectivamente en el registro. 

Se realizó un electrocardiograma de señales promediadas (SAECG) en todos los sujetos antes de someterse a mapeo epicárdico. Los pacientes del grupo 1 exhibieron sustratos arritmogénicos más grandes (AS; 5.8 ± 2.8 vs. 2.6 ± 2.1 cm2, P <0.001) con potenciales más tardíos (220.4 ± 46.0 vs. 186.7 ± 42.3 ms, P <0.001).

Los potenciales tardíos estaban presentes en 82/96 (85.4%) del Grupo 1 y en 31/154 (20.1%) Grupo 2 individuos (P <0.001).

Los pacientes que exhibían LP tenían con mayor frecuencia un patrón espontáneo de tipo 1 (30.1% vs. 10.9%, P <0.001), mutación SCN5A (34.5% vs. 21.2%, P = 0.02), y exhibieron un sustrato arritmogénico más grande con potenciales más largos (5.8 ± 2.7 vs. 2.2 ± 1.7 cm2; 231,2 ± 37,3 frente a 213,8 ​​± 39,0 ms; P <0,001, respectivamente). 

La dimensión del sustrato arritmogénico fue el más fuerte predictor de la presencia de LP (odds ratio 1.9; P <0.001). Un área de AS de al menos 3.5 cm2 identificó pacientes con LPs (área bajo la curva 0.88, intervalo de confianza del 95% 0.843-0.931; P <0.001) con una sensibilidad del 86%, especificidad 88%, valor predictivo positivo 85% y valor predictivo negativo 89%.

En conclusión, según Pappone y sus colegas los resultados de este estudio apoyan el papel del AS epicárdico como un determinante electrofisiológico de LP, que pueden servir como una herramienta en la evaluación no invasiva del sustrato del BrS, ya que los LP obtenidos mediante SAECG podrían ser considerado una expresión de la actividad eléctrica epicárdica anormal.

* Ciconte G, Santinelli V, Vicedomini G, Borrelli V, Monasky MM, Micaglio E, Giannelli L, Negro G, Giordano F, Mecarocci V, Mazza BC, Locati E, Anastasia L, Calovic Z, Pappone C. Non-invasive assessment of the arrhythmogenic substrate in Brugada syndromeusing signal-averaged electrocardiogram: clinical implications from a prospectiveclinical trial. Europace. 2019 Oct 24. pii: euz295. doi: 10.1093/europace/euz295. [Epub ahead of print]