Evaluación ecocardiográfica de la insuficiencia tricuspídea post implante de dispositivos en VD
Investigadores pertenecientes a la Unidad de Electrofisiología y Marcapasos del Departamento de Cardiología del Centro Médico de la Universidad Assuta Ashdod de la Universidad Ben Gurion del Negev, de Beer Sheva, Israel publicaron en la edición de enero de 2022 del IMAJ (The Israel Medical Association Journal) los resultados de un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado que analizó mediante ecocardiografía la reducción de la insuficiencia tricuspídea relacionada con el dispositivo a posteriori de la Implantación de un dispositivo electrónico implantable cardíaco*.
Plantean que la incidencia de implantes de dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED por sus siglas en inglés) está creciendo constantemente a medida que aumenta la esperanza de vida de la población y se amplían las indicaciones para los mismos.
El potencial de la interferencia mediada por el electrodo del CIED con la función de la válvula tricúspide (VT) está ganando cada vez más reconocimiento como causa de resultados clínicos adversos.
La disfunción de la válvula relacionada con el dispositivo incluye regurgitación y, con menor frecuencia, estenosis. La prevalencia de insuficiencia tricuspídea (IT) significativa relacionada oscila entre el 7% y el 45%.
La regorgitación puede ocurrir con el tiempo después de la implantación del electrodo o puede desarrollarse de forma aguda. El mecanismo puede estar relacionado con el implante, con el marcapasos y/o mediado por el dispositivo.
Las causas mediada por el dispositivo pueden incluir la obstrucción de la válvula causada por el electrodo colocado entre las valvas, la adherencia debida a la fibrosis y la formación de cicatrices valvulares que causan el cierre incompleto y la restricción de las valvas, el atrapamiento del electrodo en el aparato valvular, la interferencia con la válvula por coaptación, perforación mecánica o laceración de las valvas, dilatación anular o activación asincrónica funcional del ventrículo derecho (VD) desde el vértice hasta la base en pacientes con una alta carga de estimulación aunque hay datos contradictorios disponibles con respecto a su importancia.
También hay datos limitados o contradictorios con respecto a la contribución de los siguientes factores a la IT inducida por el dispositivo, que pueden incluir la técnica de implantación, las propiedades físicas de los electrodos, su volumen y rigidez, el número de cables que cruzan el anillo valvular y su ubicación.
Esta valvulopatía funcional no es una condición benigna. Aunque generalmente se tolera bien en sus etapas iniciales, con el tiempo, puede asociarse con hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha y aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Varias cuestiones siguen sin respuesta, como la verdadera prevalencia de la disfunción valvular mediada por el CIED y su verdadero mecanismo. Aún se desconoce el papel de la ecocardiografía basal de rutina antes del implante, así como la necesidad de monitorear la insuficiencia después del procedimiento.
Además, aún se desconoce si la ecocardiografía tiene un papel en la orientación durante el procedimiento para la posición óptima del electrodo antes de su fijación.
Para aclarar estos interrogantes se diseñó un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para comparar la tasa de deterioro de la válvula en pacientes sometidos a implante de dispositivo con guía ecocardiográfica transtorácica bidimensional (2DTTE) intraprocedimiento versus pacientes sin guía de eco.
El rendimiento de este método fue investigado individualmente. Cada paciente sirvió como su propio control.
Los objetivos del estudio fueron evaluar prospectivamente en un diseño controlado aleatorizado la eficacia de 2DTTE intraprocedimiento para reducir/prevenir la IT asociada al implante y explorar el papel de varios factores en el agravamiento de la IT después de realizado el procedimiento.
Las preocupaciones con la implantación incluían la ubicación del electrodo en ápice/vía de salida del VD (función del eco intraprocedimiento), el alto porcentaje de marcapaseo VD, el acceso venoso (cefálico/axilar o subclavio), las propiedades del electrodo (marcapasos/desfibrilación, pasivo/activo, fabricación del dispositivo). ), presencia de marcapasos temporal, ritmo durante el procedimiento (fibrilación auricular frente a sinusal), dispositivo monocameral frente a bicameral y ubicación del bolsillo (derecho frente a izquierdo).
Se compararon los resultados ecocardiográficos en pacientes sometidos a implante de PPM/ICD de novo con colocación de electrodos del ventrículo derecho (VD) guiados por eco durante el procedimiento (Grupo 1, n = 56) versus implantes no guiados por eco (Grupo 2, n=55). La posición del electrodo se cambió si el grado de IT era mayor que el valor inicial en el Grupo 1. Los pacientes de la cohorte se sometieron a 2DTTE al inicio y 3 y/o 6 meses después de la implantación. Se excluyeron los pacientes con disfunción del VD basal > moderada o basal ≥ moderada.
Participaron del estudio 111 pacientes (74,14 ± 11 años, 58,6% varones, 19% DAI, 42% derivaciones activas). En 98 pacientes hubo al menos un eco de seguimiento.
Dos pacientes del Grupo 1 (3,6%) necesitaron reposicionamiento de electrodos de VD intraprocedimiento. Cuatro pacientes (3,5%, 2 de cada grupo, todos PPM bicamerales, 3 fibrilación auricular, 2 estimulación del VD > 40%, ninguno con reposición intraprocedimiento) presentaron deterioro de la IT durante los 6 meses de seguimiento.
Un paciente del Grupo 2 con regurgitación aórtica (RA) leve a moderada inicial tuvo un empeoramiento de la IT y la RA dentro de los 3 meses y se sometió a reemplazo de válvula aórtica y reparación tricuspídea.
Como conclusiones se señala que la tasa de IT asociada al electrodo inducida mecánicamente es baja en pacientes con regurgitación no significativa antes del implante.
Un 2DTTE intraprocedimiento de rutina no tuvo un papel significativo en su reducción o prevención. Se necesitan estudios más grandes para validar estos resultados.
* Marincheva G, Levi T, Perelshtein Brezinov O, Valdman A, Rahkovich M, Kogan Y, Laish-Farkash A. Echocardiography-guided Cardiac Implantable Electronic Device Implantation to Reduce Device Related Tricuspid Regurgitation: A Prospective Controlled Study. Isr Med Assoc J. 2022 Jan;24(1):25-32. PMID: 35077042.
