Evaluar a todos los pacientes con hipertensión para detectar aldosteronismo primario
El 14 de julio de 2025, Medscape distribuyó un documento de la periodista independiente Miriam E. Tucker que abordó el tema del aldosteronismo primario (síndrome de Conn) intentando responder la inquietud acera de si esta entidad debiera ser descartada en todos los pacientes hipertensos*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará el artículo de Tucker.
El mismo comienza afirmando rotundamente que todas las personas con hipertensión deberían someterse a pruebas de detección de aldosteronismo primario (AP), según una nueva guía de práctica clínica de la Endocrine Society**.
Para ello se recomienda realizar pruebas de detección a todas las personas con hipertensión mediante la medición de la aldosterona y la renina, y utilizar el cociente aldosterona/renina para orientar la atención clínica, ya sea con medicamentos o cirugía.
También se debe medir el potasio para facilitar la interpretación de la aldosterona.
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) son el tratamiento médico de elección.
El documento se publicó en línea el 14 de julio de 2025 en la Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo y se presentó el 15 de julio de 2025 en ENDO 2025, la Reunión Anual de la Sociedad de Endocrinología .
Contó con el respaldo de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica, la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Europea de Endocrinología, la Sociedad Europea de Hipertensión, la Sociedad Internacional de Hipertensión y la Fundación para el Aldosteronismo Primario.
La Sociedad Europea de Cardiología emitió una recomendación similar en 2024.
El aldosteronismo primario es una condición clínica: poco reconocida y poco tratada
En el mismo, la glándula suprarrenal produce un exceso de aldosterona independientemente de la renina, un fenómeno común en el contexto de las dietas modernas ricas en sal.
Esto provoca retención renal de sodio, expansión de volumen y aumento de la presión arterial, con pérdida variable de potasio.
La aldosterona también causa daño directo a todo el sistema cardiorrenal al actuar sobre los receptores de mineralocorticoides en estos órganos diana.
“Si se analiza la enfermedad cardiovascular en individuos con [AP] en comparación con aquellos con hipertensión primaria, tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal”, dijo a Medscape Medical News la autora principal del documento**, la Dra. Gail K. Adler, MD, PhD, jefa de la sección de endocrinología cardiovascular del Brigham and Women’s Hospital, de Boston, Massachusetts .
La afección puede ser lateralizante, generalmente causada por un adenoma suprarrenal que puede extirparse quirúrgicamente, o bilateral, comúnmente resultado de múltiples microadenomas suprarrenales, para los cuales los ARM son un tratamiento eficaz.
Actualmente, el AP está muy poco reconocido y tratado.
Estudios realizados en las últimas dos décadas sugieren que la prevalencia de AP es del 5,9 % en personas con hipertensión atendidas en atención primaria, del 16,2 % en adultos jóvenes de 18 a 40 años con hipertensión, del 28,1 % en adultos con hipertensión e hipopotasemia, del 42 % en personas con hipertensión y fibrilación auricular, y de entre el 11,3 % y el 19,1 % en personas con hipertensión y diabetes tipo 2, según el documento.
Sin embargo, en un estudio de veteranos estadounidenses publicado en 2020, las tasas de detección de AP fueron inferiores al 2%, incluso entre aquellos con hipertensión resistente al tratamiento.
No se encontraron mejoras en las tasas de detección en un estudio de seguimiento más reciente del mismo equipo.
Los metaanálisis han demostrado que, en comparación con las personas con hipertensión primaria, quienes padecen AP tienen más del doble de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y una enfermedad renal, más del triple de fibrilación auricular y el doble de riesgo de insuficiencia cardíaca.
El objetivo de esta nueva guía, según Adler, «es facilitar el diagnóstico de AP e iniciar una terapia adecuada dirigida a la aldosterona para reducir el exceso de morbilidad cardiovascular, de accidentes cerebrovasculares y renal asociada a ella.
Es muy fácil de tratar.
Parte del problema en el pasado es que dificultábamos mucho su diagnóstico”.
El cribado universal de personas con hipertensión para detectar AP es ya una práctica común en Japón, Australia y China, donde los estudios han demostrado una relación coste-efectividad derivada de la reducción de complicaciones a largo plazo, señalan los autores.
La Endocrine Society hace diez recomendaciones condicionales, todas ellas redactadas como en función del bajo nivel de evidencia según el marco de Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluaciones de la Evidencia a la Decisión.
- Se sugiere la detección de AP en todas las personas con hipertensión.
- En personas con hipertensión y AP, se sugiere terapia específica para AP. El tratamiento médico con ARM es preferible al tratamiento antihipertensivo inespecífico. En personas con AP lateralizante que son candidatas a cirugía y desean operarse, se prefiere la suprarrenalectomía unilateral.
- La detección de AP debe incluir mediciones de la concentración sérica/plasmática de aldosterona y de la renina plasmática (concentración o actividad).
Un resultado positivo se define como un nivel bajo de renina con niveles de aldosterona anormalmente altos y un cociente aldosterona/renina elevado.
Los valores de corte para ambos varían según el ensayo y se proporcionan en el documento.
El potasio se debe medir junto con la aldosterona para ayudar en la interpretación, ya que un nivel bajo de potasio puede generar lecturas de aldosterona falsamente bajas.
El manejo de los medicamentos que interfieren depende de la seguridad y viabilidad individual.
El documento proporciona estrategias tanto para la abstinencia mínima como para la ausencia de abstinencia antes de la evaluación.
«Antes, decíamos suspender todos los antihipertensivos. Era muy difícil. Ahora, simplemente recomendamos probarlos«, comentó Adler.
- En individuos con resultados positivos para AP, se sugiere una prueba de supresión de aldosterona en situaciones en las que los resultados de la prueba indican una probabilidad intermedia de AP lateralizante y el paciente desea cirugía.
- En individuos con AP, se sugiere terapia médica o quirúrgica, y la elección se basa en la lateralización de la hipersecreción de aldosterona y la candidatura para la cirugía.
- Para aquellas personas con AP que estén considerando una cirugía, se sugiere una tomografía computarizada y un muestreo de vena suprarrenal antes de decidir el enfoque del tratamiento.
- Para las personas con AP en quienes la hipertensión no está controlada y la renina está suprimida a pesar del tratamiento médico específico para AP, se sugiere un aumento de la dosis para elevar los niveles de renina.
- Para aquellos con PA y adenoma suprarrenal, se sugiere una prueba de supresión con dexametasona.
- En personas con AP que reciben terapia médica específica, se prefiere la espironolactona a otros ARM debido a su bajo costo y amplia disponibilidad.
- 10.Para las personas con AP que reciben terapia médica específica para AP, se prefieren los ARM en lugar de los inhibidores de los canales de sodio epiteliales (amilorida, triamtereno).
Al solicitarle sus comentarios, la Dra. Jordana Cohen, profesora asociada de medicina y epidemiología en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, declaró a Medscape Medical News : «Realizamos un trabajo muy deficiente en la detección de la AP y, como resultado, se pasa por alto en la gran mayoría de los casos.
Se realizan más pruebas de detección de feocromocitoma, a pesar de ser mucho más infrecuente, que de AP.
Esto realmente necesita cambiar.
Creo que las nuevas guías son un paso importante para simplificar y eliminar las barreras a la detección, lo que podría mejorar las tasas de detección, suponiendo que se implementen».
Cohen, quien dirigió los estudios de Asuntos de Veteranos (VA) que encontraron las tasas extremadamente bajas de detección de AP, agregó que, a diferencia de las guías anteriores, esta «hace un gran trabajo al brindar orientación sobre no retener más medicamentos en la mayoría de los casos, con base en la creciente evidencia que lo respalda, cómo interpretar los resultados y cuándo pueden ser necesarias más pruebas».
También se le pidió que comentara a Richard J. Auchus, MD, jefe de la Sección de Endocrinología y Metabolismo del Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Ann Arbor, Michigan; dijo a Medscape Medical News que en general apoya la guía, aunque también expresó algunas advertencias sobre la evaluación universal de todas las personas con hipertensión.
Estoy totalmente de acuerdo con realizar pruebas de detección a todos aquellos pacientes que no responden a dos antihipertensivos.
Nadie en el mundo va a discutir que los pacientes con hipertensión difícil de controlar no deberían hacerse pruebas de detección.
Y lo cierto es que aproximadamente dos tercios de las personas con hipertensión no están controladas, y muchas ya toman dos medicamentos.
No estoy en desacuerdo con las guías, pero creo que hay algunas personas, como una persona de 70 años recién diagnosticada con hipertensión a la que se le administran 12,5 mg de hidroclorotiazida y ahora su presión arterial es normal, que podrían no necesitar hacerse pruebas de detección.
Si realizamos pruebas de detección a todos, aumentará el costo de la atención médica a corto plazo, pero tal vez no a largo plazo.
«Veo ambas perspectivas», añadió Auchus.
«Queremos detectar a las personas en una etapa temprana para minimizar el daño a los órganos afectados por el uso del medicamento equivocado.
Por lo tanto, creo que la relación riesgo-beneficio probablemente favorece la detección en todos los pacientes”.
- Screen all patients with hypertension for primary aldosteronism – Medscape – July 14, 2025.
** https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/primary-aldosteronism-2
