Eventos adversos en pacientes con hipertensión pulmonar expuestos a grandes alturas

Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zurich, Suiza publicaron en la edición del 27 de enero de 2024 del European Heart Journal un estudio clínico que consistió en analizar los eventos adversos y el efecto de la oxigenoterapia en pacientes con hipertensión pulmonar que fueron sometidos a la exposición nocturna a grandes alturas*

Los pacientes con enfermedad vascular pulmonar (PVD, por sus sigla en inglés) definida como arteria pulmonar tromboembólica crónica distal (PAH/CTEPH, por sus siglas en inglés) o hipertensión pulmonar tratados de forma estable, desean participar en actividades diarias, incluido viajar a gran altitud o en avión, pero pueden tener un mayor riesgo de sufrir eventos adversos a gran altura (AE HA por sus siglas en inglés de adverse events at high altitude ).

Por lo tanto, las guías sobre hipertensión pulmonar (HP) recomiendan que los pacientes con EVP sintomática no deben viajar >1500 m ni volar sin oxigenoterapia suplementaria (SOT, por sus siglas en inglés de supplemental oxygen therapy), pero la evidencia es escasa y ambigua.

En este ensayo clínico, se investigaron pacientes con enfermedad vascular pulmonar a 470 m (Zurich, baja altitud, LA) y 2500 m (alta altitud, HA) durante una estancia nocturna de 30 h en el Monte Säntis de acuerdo con un diseño cruzado de secuencia aleatoria (LA-HA versus HA-LA) incluyendo un período de lavado de >2 semanas entre los sitios de estudio. 

Los pacientes fueron transportados en 3 h en coche y teleférico desde su casa hasta 2500 m. 

El ensayo se realizó entre octubre de 2021 y abril de 2022, fue aprobado y registrado éticamente (ClinicalTrials.gov : NCT05107700).

Los pacientes eran adultos de todos los sexos diagnosticados con HP precapilar, clasificada como HAP o CTEPH (Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica por sus siglas en inglés de Chronic thromboembolic pulmonary hypertension), distal, estables con tratamiento médico y que dieron su consentimiento informado por escrito. 

Los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica eran inoperables o tenían HP persistente después de la terapia intervencionista. 

Se excluyeron los pacientes con PaO 2 (presión parcial de oxígeno) basal <8 kPa, FEV 1 (Volumen Espiratorio Forzado (VEF1, o en sus siglas en idioma inglés FEV1) o FVC (Forced Vital Capacity (Capacidad Vital Forzada) volumen de aire que podemos espirar en forma rápida, sostenida y máxima, tras una inspiración máxima.<70%, enfermedades concomitantes significativas, embarazo o lactancia.

Los resultados principales fueron AE HA , predefinidos como 

(i) hipoxemia grave [saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso (SpO 2 ) <80 % > 30 min], o 

(ii) mal de montaña agudo (AMS por sus siglas en inglés) según la puntuación de Lake Louise ≥4 con dolor de cabeza o puntuación AMSc ≥0,7, o 

(iii) cualquier enfermedad nueva, incluida arritmia cardíaca sintomática, aumento grave de la presión arterial sistólica/diastólica (>200/100 mmHg) o angina, y el efecto terapéutico del SOT para restaurar los valores iniciales en EA JA .

La SpO 2 y la condición de los participantes se monitorearon frecuentemente durante el día y continuamente durante la noche a 2500 m. 

Los pacientes con hipoxemia grave fueron tratados con SOT 3 L/min mediante una cánula nasal (EverFlow, Philips Respironics) y se les realizaron evaluaciones adicionales de HA mediante SOT.

Otros resultados el segundo día a 2500 vs. 470 m fueron el cambio en la SpO 2 en reposo , la presión de la arteria pulmonar sistólica (sPAP) calculada a partir de la velocidad de la presión de regurgitación tricúspide mediante ecocardiografía y la distancia de caminata de 6 minutos (6MWD por sus siglas en inglés de six-minute walk test), incluida la SpO 2 , la frecuencia cardíaca y la prueba de Borg. 

Escala de disnea (Borg) al final de la caminata que permite evaluar la percepción subjetiva de la dificultad respiratoria o del esfuerzo físico ejercido

El análisis estadístico se realizó con Stata (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.) utilizando modelos de regresión lineal mixta y las variables se presentan como medias ± desviación estándar, números o diferencias de medias (intervalos de confianza del 95%). 

Un valor de p bilateral < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

De 65 evaluados, se incluyeron 27 pacientes (12 mujeres, 20 HAP, 7 HPTEC (Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica) distal, edad 62 ± 14 años). 

Todos se sintieron bien durante el estudio, incluidos los 3 meses posteriores. 

Los EA predefinidos ocurrieron en 14/27: 10/27 (37%) tuvieron hipoxemia grave (9/10 nocturnas), posteriormente fueron tratados con SOT y 7/27 obtuvieron resultados positivos para mal de montaña agudo, de los cuales 3/7 se combinaron con síntomas graves de hipoxemia.

En pacientes sin hipoxemia grave a 2.500 vs. 470 m, la SpO 2 fue menor (89 ± 3 vs. 96 ± 2%, P < 0,001), la sPAP fue mayor (61 ± 23 vs. 40 ± 19 mmHg, P = 0,004), y 6MWD fue igual (576 ± 74 vs. 605 ± 72 m, P = 0,240) con SpO 2 más baja (82 ± 5 vs. 91 ± 3%, P < 0,001), Borg más alta (7 ± 2 vs. 7 ± 2, P < 0,001), pero la frecuencia cardíaca no cambió (135 ± 21 vs. 137 ± 18 lpm, P = 0,741) al final de la caminata. 

En pacientes con hipoxemia grave que necesitaban SOT, la SpO 2 y la sPAP se restauraron a los valores iniciales (91 ± 5 vs. 94 ± 3%, P = 0,250 y 49 ± 20 vs. 40 ± 22 mmHg, P = 0,322), mientras que los La 6MWD se redujo (485 ± 78 vs. 558 ± 85 m, P = 0,045) con una SpO 2 más baja (79 ± 5 vs. 89 ± 6%, P < 0,001), una Borg más alta (8 ± 1 vs. 6 ± 1, P < 0,001) pero la frecuencia cardíaca no cambió (117 ± 16 vs. 132 ± 23 lpm, P = 0,095).

Este ensayo controlado aleatorio en pacientes estables con EVP, en su mayoría en Clase funcional I/II, mostró que durante 30 h a 2500 m de acuerdo con una escapada de fin de semana, se produjeron AE HA predefinidos en 14/27 pacientes, en su mayoría como hipoxemia grave durante el noche, que fue tratado eficazmente con SOT posterior.

Todos los pacientes se sintieron subjetivamente bien a 2500 m. 

El umbral de desaturación de SpO 2 que obliga a los médicos a proporcionar SOT en HA es objeto de debate, pero depende en gran medida de si se trata de personas sanos o de pacientes. 

Mientras que los anestesistas mantienen la SpO 2 >92% mediante la administración rutinaria de dosis altas de SOT, muchos turistas y montañeros se sienten bien durante períodos prolongados con niveles muy altos de HA y una SpO 2 mucho más baja , incluso con ejercicio extenuante.

Se reportó SpO 2 alrededor del 85% a 4500 m que disminuye al 45% a 8848 m sin experimentar consecuencias a largo plazo. 

Sin embargo, los médicos y la junta ética considerarían peligroso observar pacientes con PVD con SpO 2 <80% en HA por temor a AE HA graves y las pautas recomiendan tratar a los pacientes con PVD con PaO 2 <8 kPa con SOT.

Por lo tanto, se administró SOT si la SpO 2 caía <80% >30 min en HA, un umbral que se ha demostrado confiable en >300 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), datos preliminares en PVD y en la presente cohorte de PVD.

Los datos sobre pacientes con EVP investigados sistemáticamente en un ambiente hipóxico son escasos y se limitan a períodos de tiempo muy breves, principalmente a hipoxia normobárica.

Durante una excursión de un día a 2500 m, 3/30 pacientes con PVD necesitaron SOT según AE HA definido de manera similar .

Actualmente, la hipoxemia grave se produjo casi exclusivamente durante la noche, lo que concuerda con pacientes con EPOC a 2590 m y un piloto de 9 pacientes con PVD a 2048 m.

De los 7/27 pacientes con PVD que obtuvieron resultados positivos para AMS debido a un dolor de cabeza leve, sólo 3 necesitaron SOT, ninguno quiso analgésicos y todos permanecieron en HA sin quejas subjetivas. 

Por lo tanto, es posible que los cuestionarios actuales de AMS no definan la enfermedad de altura clínicamente relevante en pacientes con EVP, que pueden indicar dolor de cabeza ocasional incluso a baja altitud, potencialmente asociado con el tratamiento vasodilatador. 

Aunque los pacientes con PVD y AE HA estaban en peor forma, los modelos de regresión logística no identificaron medidas de baja altitud que predijeran significativamente AE HA .

A 2500 m, el SOT restauró la SpO 2 y la sPAP a niveles de baja altitud, mientras que los pacientes que no necesitaron SOT revelaron una SpO 2 más baja y una sPAP más alta, pero revelaron una 6MWD similar, lo que sugiere un flujo de presión sin cambios.

Por el contrario, los pacientes que necesitaron SOT a 2500 m revelaron una 6MWD más baja junto con una SpO 2 reducida y un Borg más alto al final de la caminata. 

Por lo tanto, a diferencia del SOT de alto flujo, 103 L/min a través de una cánula nasal no fue suficiente para revertir la 6MWD y la hipoxemia inducida por el ejercicio en HA, potencialmente debido a un aumento de la respiración bucal o un flujo insuficiente. 

Las principales limitaciones son el colectivo de PVD relativamente en forma con una 6MWD inicial promedio de 580 m, la corta exposición a HA y el estudio solo de pacientes con PVD de Europa central.

En conclusión, los pacientes estables y de bajo riesgo con PVD toleraron en general bien una escapada de fin de semana a 2500 m durante hasta 30 h, ninguno necesitó evacuación. 

En caso de hipoxemia grave, el SOT restablece la fisiología del reposo pero no del ejercicio a baja altitud. Los resultados de este estudio de campo ayudan a aconsejar a los pacientes con EVP sobre estancias en HA y requieren futuros estudios a más largo plazo.

* Schneider SR, Müller J, Bauer M, Mayer L, Lüönd L, Ulrich T, Furian M, Forrer A, Carta A, Schwarz EI, Bloch KE, Lichtblau M, Ulrich S. Overnight exposure to high altitude in pulmonary hypertension: adverse events and effect of oxygen therapy. Eur Heart J. 2024 Jan 27;45(4):309-311. doi: 10.1093/eurheartj/ehad789. PMID: 38079468; PMCID: PMC10821358.