Eventos que simulaban la disfunción de un marcapasos
El Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo perteneciente al Servicio de Cardiología, Hospital Clínica Bíblica, de San José de Costa Rica publicó en el Nº 1 del volumen 10 de la Revista de Electrocardiografía y Arritmias, órgano de SADEC un trabajo basado en la presentación de casos de pacientes portadores de marcapasos, en los que se observaba la presencia de eventos electrocardiográficos que simulaban la disfunción del dispositivo*.
En la mayoría de ellos se trataba de la ejecución de algoritmos diseñados para intervenir en situaciones clínicas específicas.
Comenta el autor que la complejidad de los parámetros programables en los marcapasos actuales ha multiplicado la posibilidad de encontrar situaciones que dan la apariencia de malfuncionamiento.
En muchos casos, es imprescindible el uso del programador para confirmar si, en efecto, se trata de una disfunción o si solo se trata de la ejecución de un algoritmo específico.
Estas situaciones mencionadas se podrían agrupar en 4 categorías: 1) Interacción con eventos intrínsecos; 2) Frecuencias elevadas de estimulación ventricular; 3) Frecuencias elevadas de estimulación atrial y 4) Pausas o pseudo-bradicardia.
Con base en sus dos funciones básicas, –detección de latidos y estimulación por parte del dispositivo-, los marcapasos pueden presentar fallas en la detección del ritmo propio, y en la estimulación miocárdica.
En relación a la detección, no debe haber conflicto entre el ritmo estimulado y el ritmo del propio paciente; efectivamente, el marcapasos sensa el intervalo programado al cual enviará sus estímulos: si el ritmo propio del paciente está acelerado con respecto a la frecuencia de estimulación programada -determinada por dicho intervalo-, el marcapasos se inhibirá; si por el contrario, el ritmo propio es más lento, el marcapasos, debe reanudar la estimulación, al intervalo antes citado.
En el segundo caso, las espigas serán observados sin el respectivo complejo QRS, lo que ocurre debido al desplazamiento del electrodo y consecuente pérdida de contacto con el endocardio; o, debido a un requisito de corriente elevado, además del valor de tensión programado.
Sin embargo, debe tenerse presente que pueden existir en el ECG, ritmos rápidos o lentos que pueden impresionar como una disfunción del marcapasos.
Como ejemplo de un ritmo rápido, se menciona que durante el ejercicio, a medida que aumenta la frecuencia sinusal, cada contracción atrial será seguida de su respectiva estimulación ventricular (en ausencia de ritmo propio ventricular), pero si en el transcurso del ejercicio se suspende abruptamente la estimulación ventricular, lo más probable es que se haya alcanzado la “frecuencia máxima de seguimiento” (upper tracking rate); este parámetro programable en el marcapasos, determina hasta qué punto es capaz de mantenerse un seguimiento atrial en una relación 1:1; si la frecuencia sinusal intrínseca durante el ejercicio excede este límite, existirán más contracciones sinusales que espigas ventriculares, fenómeno denominado “fenómeno de Wenckebach electrónico”, lo cual puede comprometer el desempeño físico del paciente.
Estrictamente, no es una disfunción, pero debe programarse una frecuencia máxima de seguimiento acorde con la frecuencia máxima sinusal alcanzada con el ejercicio, según el desempeño cronotrópico en cada paciente.
Tanbién deben considerarse los ritmos lentos que pueden simular disfunción de marcapasos
En los dispositivos se pueden programar frecuencias de estimulación menores que la usual; se denominan “histéresis de frecuencia cardiaca”, “frecuencia de reposo” o “frecuencia nocturna”.
También puede observarse frecuencias de estimulación menores durante periodos muy breves, cuando el dispositivo realiza pruebas automáticas de comprobación del umbral de estimulación, de la sensibilidad, impedancia, entre otras.
Existen varios algoritmos que tienen como objetivo la búsqueda de ritmo intrínseco ventricular durante la estimulación bicameral DDD, con el fin de evitar la estimulación ventricular innecesaria; durante la “histéresis del intervalo AV”, el dispositivo extiende su duración por algunos latidos; transcurrida la ventana de búsqueda, de no encontrarse ritmo propio, el dispositivo reasume la estimulación DDD al intervalo AV programado; si lo encuentra, se mantiene la estimulación AVI con un intervalo AV largo (mayor que el programado), dando la apariencia de disfunción del dispositivo.
En conclusión, la interpretación electrocardiográfica de los eventos observados durante la estimulación cardiaca que puedan sugerir una disfunción, requiere tener en cuenta la diversidad de ritmos intrínsecos que interactúan con el dispositivo, así como un sinnúmero de algoritmos desarrollados por la industria con diversos fines.
* Gutiérrez Sotelo, O. Eventos electrocardiográficos que semejan disfunción de marcapasos. Electrofisiología y Arritmias, Vol X N° 1, 38-46 / Año 2018
