Evolución del embarazo en pacientes con síndrome de preexcitación
Investigadores chinos (cardiólogos, anestesiólogos y obstetras) publicaron en la edición del 2 de marzo de 2024 del Archives of Gynecology and Obstetrics los resultados y conclusiones de un estudio que analizó la evolución del embarazo en pacientes complicadas con síndrome de preexcitación*.
Introducen el tema recordando que el síndrome de preexcitación es un defecto congénito del sistema de conducción cardíaco definido como “una activación prematura del miocardio ventricular por un impulso que viaja por una vía anómala”.
Se puede dividir principalmente en síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) y preexcitación tipo Mahaim.
El haz de Kent es la vía accesoria auriculoventricular más común y las fibras de Mahaim son relativamente raras.
Como la forma más común de preexcitación, el síndrome de WPW se manifiesta comúnmente como un intervalo PR corto y una duración prolongada del QRS con una rampa ascendente inicial arrastrada en el electrocardiograma (ECG) debido a la activación ventricular temprana.
Los hallazgos electrocardiográficos característicos del LGL incluyen un intervalo PR corto, complejo QRS normal y taquicardia paroxística.
Y otras anomalías de la preexcitación asociadas con diferentes vías accesorias son la fibra Mahaim, denominada preexcitación tipo Mahaim.
Además, recientemente se ha observado el síndrome de Wolff-Parkinson-White asintomático, que sólo se detecta en el electrocardiograma sin ningún síntoma clínico.
Además, también se han identificado varios subtipos de variantes de preexcitación ventricular, incluida la vía auriculofascicular, las vías auriculoventriculares de conducción decremental larga y corta, la vía fasciculoventricular, el tracto de derivación auriculohisiano, así como las fibras nodoventriculares y nodofasciculares.
Los síntomas clínicos asociados con los hallazgos del ECG previos incluyen taquicardia, palpitaciones, aturdimiento episódico, presíncope, síncope o incluso paro cardíaco.
Además, estos hallazgos pueden incluso provocar arritmias potencialmente mortales, como taquicardia supraventricular (TSV), fibrilación auricular y aleteo auricular.
Durante el embarazo, los factores que contribuyen a la TSV, como la isquemia miocárdica, el desequilibrio electrolítico y los niveles elevados de azúcar en sangre, aumentan progresivamente debido a la expansión del volumen sanguíneo, los cambios hormonales y el aumento de la ansiedad y la tensión.
Por lo tanto, el tratamiento del síndrome de preexcitación durante el embarazo, especialmente sus complicaciones cardíacas como la taquiarritmia, se ha convertido en un desafío en la clínica.
Actualmente, pocos estudios han realizado análisis de datos sobre la tasa de éxito del embarazo y el parto en pacientes con síndrome de preexcitación, y no existe un consenso establecido que guíe el manejo periparto.
El embarazo en sí es el principal determinante de la carga de arritmias en este grupo de mujeres preñadas.
Por el contrario, las complicaciones obstétricas como la rotura prematura de membranas (PROM por sus siglas en inglés), el parto prematuro, el tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG) y el sufrimiento fetal están estrechamente asociados con complicaciones cardíacas maternas.
Aquí, se analizaron las posibles complicaciones cardiovasculares y obstétricas en 309 embarazos en 280 mujeres (29 mujeres tuvieron dos embarazos en esta serie) con síndrome de preexcitación que se agruparon según la presencia o ausencia de TSV durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas con síndrome de preexcitación tienen más probabilidades de desarrollar taquicardia supraventricular (TSV) durante el embarazo y el parto, lo que aumenta el riesgo de eventos adversos.
Este fue un estudio retrospectivo de 309 embarazos en 280 mujeres (29 mujeres tuvieron dos embarazos en esta serie) con síndrome de preexcitación que dieron a luz en el Segundo Hospital Universitario de China Occidental desde junio de 2011 hasta octubre de 2021.
Todas las 309 mujeres embarazadas con síndrome de preexcitación se dividieron en dos grupos: con presencia de TSV y con ausencia de TSV para analizar las complicaciones cardíacas y obstétricas.
Entre las mujeres embarazadas incluidas en los últimos 10 años, la prevalencia del síndrome de preexcitación fue del 0,24% (309/127.725).
Hubo 309 casos con síndrome de preexcitación en todas las mujeres embarazadas hospitalizadas.
Entre ellos, 62 (20,1%, 62/309) tenían antecedentes de TSV.
De los 62 casos con TSV durante el embarazo, 22 (35,5%) casos tenían antecedentes de TSV.
La diabetes mellitus gestacional se asoció con TSV durante el embarazo.
La tasa de cesárea fue del 88,7% en el grupo TSV, que fue significativamente mayor que la del grupo sin TSV (64,8%) ( P <0,001).
Los casos de TSV durante el embarazo tuvieron más complicaciones cardíacas y obstétricas.
Se registraron cuatro muertes fetales en el grupo TSV.
Además, 29 mujeres experimentaron dos embarazos durante el período de estudio, entre las cuales cinco recibieron ablación por radiofrecuencia (ARF) después del primer parto y obtuvieron mejores resultados en el segundo embarazo.
Para poner en discusión sus hallazgos, los autores reiteran que el síndrome de preexcitación es un término colectivo que se refiere a la activación ventricular prematura a través de vías de conducción accesorias o anómalas.
WPW, un subtipo clásico de preexcitación, se caracteriza por la presencia de un intervalo PR corto y un QRS ancho con una onda delta en el ECG, mientras que el subtipo LGL solo muestra un intervalo PR corto y un complejo QRS normal en el ECG . .
La preexcitación ventricular puede predisponer a las mujeres embarazadas a arritmias de reentrada, con manifestaciones clínicas de preexcitación, taquicardia paroxística y síntomas relacionados, que incluyen palpitaciones, mareos y/o síncope.
En estudios de población general a gran escala que involucran a niños y adultos, la prevalencia de WPW se estima en 1 a 3 por 1000, y la incidencia de WPW entre familiares de primer grado es de 5,5 por 1000.
Aproximadamente el 65% de los adolescentes y el 40% de las personas mayores de 30 años con un patrón de WPW en el ECG en reposo no presentan síntomas.
En consecuencia, es difícil identificar pacientes asintomáticos con síndromes de preexcitación.
En este estudio, al 75,1% de las pacientes se les diagnosticó síndrome de preexcitación mediante un examen ECG en el segundo o tercer trimestre del embarazo, y la mayoría de ellas no presentaban síntomas.
Sin embargo, el aumento del volumen sanguíneo y los cambios en los niveles hormonales predisponen a las mujeres embarazadas con síndrome de preexcitación a la TSV, lo que lleva a un mayor riesgo de eventos adversos.
El tratamiento de la arritmia grave causada por el síndrome de preexcitación durante el embarazo es más difícil en comparación con el que no está embarazada y actualmente no existe una especificación clara del tratamiento.
En la actualidad, se recomiendan las maniobras vagales y la inyección intravenosa de adenosina como terapias de Clase I para el tratamiento de la TSV.
Si el paciente con preexcitación no está dispuesto a someterse a ablación, se pueden utilizar medicamentos como flecainida y propafenona como recomendaciones de Clase IIA (en ausencia de cardiopatía estructural).
Si el paciente está hemodinámicamente inestable, se recomienda la cardioversión sincrónica.
Sin embargo, ninguno de estos tratamientos eficaces puede utilizarse durante el embarazo debido al riesgo de exposición fetal a radiaciones ionizantes y arritmia fetal.
Debido a las limitadas opciones de tratamiento, el tratamiento de la TSV durante el embarazo sigue siendo un desafío clínico espinoso.
En este estudio, ninguno de los casos reclutados con TSV recibió ARF durante el embarazo.
Los cardiólogos sugieren que estas pacientes deberían someterse a ARF después del parto, especialmente aquellas que desean tener otro hijo.
En consecuencia, los autores se centraron en las 29 pacientes que experimentaron dos embarazos durante el período de estudio.
Entre ellas, cinco pacientes recibieron ARF después del primer parto y obtuvieron mejores resultados en el segundo embarazo.
Sin embargo, ésto es insuficiente para sacar conclusiones.
Se requieren investigaciones futuras con un tamaño de muestra más grande para explorar más a fondo estas hipótesis.
Se descubrió que los antecedentes de TSV antes del embarazo, la función cardíaca y las anomalías orgánicas del corazón estaban relacionados con la aparición de TSV durante la preñez.
Aunque sólo el 24,9% de todas las pacientes fueron diagnosticadas con síndrome de preexcitación antes del embarazo o en el embarazo anterior, el 51,6% de ellas experimentó TSV durante el embarazo.
Se especuló que esto puede estar relacionado con un tratamiento impreciso o nulo en estos casos (11 de ellas recibieron ARF antes del embarazo), incluso si algunas habían experimentado previamente TSV recurrente.
Además, la ARF como tratamiento eficaz para el síndrome de preexcitación tiene una cierta tasa de fracaso.
De hecho, se ha informado que la tasa de éxito de la primera ablación es del 91,2%, mientras que la de la segunda ablación es del 80%.
En este estudio, una paciente se sometió a dos procedimientos de ARF, pero la TSV volvió a ocurrir durante el nuevo embarazo.
En general, el 95,5% de las pacientes tenía un grado de función cardíaca I-II y pocas pacientes desarrollaron complicaciones cardíacas graves.
Todos las pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la mayoría de las pacientes con un grado de función cardíaca III-IV durante el embarazo pertenecían al grupo de TSV.
Un estudio reciente informó que una paciente joven con síndrome de WPW y miocardiopatía posparto (PPCM por sus siglas en inglés) desarrolló arritmias sintomáticas (taquicardia), lo que sugiere que el síndrome de WPW es una arritmia inducida por vía accesoria/preexcitación relacionada con el embarazo y puede ocurrir junto con la PPCM.
Entre todas los pacientes incluidas en este estudio, una de ellas, con miocardiopatía hipertrófica desarrolló TSV en el tercer trimestre y fue trasladada a la UCI después de una cesárea.
La literatura previa ha demostrado que los pacientes con anomalías de preexcitación tienen un alto riesgo de sufrir arritmias perioperatorias potencialmente mortales.
La TSV puede presentarse en cualquier etapa del embarazo, incluido el parto.
La etiología de la TSV durante el trabajo de parto es multifactorial.
El aumento del gasto cardíaco estira los tejidos del miocardio, lo que predispone a las mujeres embarazadas a la taquiarritmia.
Además, la liberación de catecolaminas, las alteraciones electrolíticas como la hiperpotasemia durante el trabajo de parto y los vasopresores administrados para tratar la hipotensión posepidural son otros desencadenantes comunes de la TSV durante el trabajo de parto.
En base a esto, el parto por cesárea puede ser relativamente seguro para pacientes con síndrome de preexcitación, especialmente aquellas con antecedentes de TSV, debido a la mayor liberación de catecolaminas durante el parto vaginal.
Sin embargo, los anestesiólogos creen que la anestesia espinal durante una cesárea puede provocar una serie de cambios en la presión arterial: es difícil mantener la presión arterial dentro del rango de referencia en ausencia de vasopresores, pero éstos pueden provocar la aparición de TSV.
Por lo tanto, el modo de parto de las mujeres embarazadas con síndrome de preexcitación es un desafío.
Los autores sostienen que el modo de parto en pacientes con antecedentes de TSV debe determinarse con prudencia, pero la TSV no es una indicación absoluta de cesárea.
Las evaluaciones de equipos multidisciplinarios son necesarias para lograr los mejores beneficios tanto para las madres como para los recién nacidos, y el parto vaginal también es posible garantizando al mismo tiempo la seguridad de las madres y los recién nacidos.
En este estudio, el 30,42% de las pacientes con parto vaginal o parto vaginal asistido obtuvieron buenos resultados.
Se observaron algunas complicaciones obstétricas, como DBT gestacional, PROM, PEG, preeclampsia y sufrimiento fetal.
Cinco pacientes con condiciones perinatales críticas fueron trasladadas a la UCI y no se produjo ningún caso de muerte materna.
Todas los pacientes complicadas con enfermedad cardíaca fueron tratadas de forma conservadora por un equipo multidisciplinario.
La mayoría de las madres y los recién nacidos tuvieron buenos resultados, excepto cuatro fetos que murieron en el segundo y tercer trimestre.
Sin embargo, dada la agrupación familiar reconocida de muchas etiologías de TSV, también se debe esperar la posibilidad de TSV fetal, y es importante prestar más atención a sus complicaciones asociadas, incluida la arritmia fetal, la insuficiencia cardíaca en el útero y la muerte.
Es necesario realizar exámenes ecocardiográficos fetales de rutina para todos los fetos durante las etapas media y tardía del embarazo, así como mejorar la monitorización cardíaca fetal durante este período.
En caso de que se detecte alguna anomalía, es aconsejable realizar de inmediato un examen ecocardiográfico fetal de seguimiento.
Como se mencionó anteriormente, las mujeres embarazadas son propensas a desarrollar arritmias recurrentes o de nueva aparición como resultado de cambios fisiológicos durante el embarazo.
El embarazo crea un ambiente arritmogénico, lo que conduce a un mayor riesgo de arritmia en la población embarazada.
Los resultados observados, mostraron que las mujeres embarazadas con DMG (intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo) tenían más probabilidades de experimentar TSV durante el embarazo.
La literatura previa ha informado que el deterioro del sistema nervioso autónomo cardíaco en pacientes con diabetes se asocia con un aumento de la mortalidad cardíaca y arritmogénica.
La evidencia emergente también ha demostrado que la diabetes afecta el sistema de conducción eléctrica del corazón, culminando en arritmia letal y muerte cardíaca súbita.
La hipoglucemia, la hiperglucemia y las fluctuaciones de glucosa pueden inducir arritmia mediante la activación de varias vías.
Por tanto, se debe prestar más atención a la relación entre diabetes y arritmia.
Las limitaciones de este trabajo fueron las siguientes: fue un análisis retrospectivo por lo que se limitaron a conocer más información sobre los subtipos de síndrome de preexcitación y las enfermedades metabólicas distintas a la diabetes.
Además, no aclararon si el embarazo en sí fue un factor que promovió la preexcitación o si estas pacientes padecían un síndrome de preexcitación oculto antes del embarazo que no se había encontrado.
Por eso es necesario un programa de exámenes previos al embarazo más perfecto que incluya ecografía cardíaca y electrocardiograma.
Los autores abogan por una mayor consideración de las sugerencias y asistencia de cardiólogos y anestesiólogos en futuros estudios, ya que esto permitiría desarrollar planes más integrales en cuanto a la forma de parto y el tratamiento individualizado del síndrome de preexcitación durante el embarazo.
A pesar de las limitaciones, la fortaleza del estudio fue que determinó la correlación entre la taquicardia supraventricular y los resultados maternos y fetales adversos en pacientes con síndrome de preexcitación, y fundó los factores de riesgo que conducen a la taquicardia supraventricular durante el embarazo.
En resumen, la TSV, como arritmia potencialmente mortal durante el embarazo, está estrechamente relacionada con malos resultados en pacientes con síndrome de preexcitación.
Un enfoque multidisciplinario es crucial para equilibrar los resultados maternos y obstétricos, especialmente para mujeres embarazadas con antecedentes de TSV antes del embarazo.
* Wang K, Xin J, Hu Q, Wang X, Yu H. Pregnancy outcomes in patients complicated with pre-excitation syndrome. Arch Gynecol Obstet. 2024 Mar 2. doi: 10.1007/s00404-024-07420-6. Epub ahead of print. PMID: 38431699.
