Extensión del bajo voltaje auricular izquierdo y recurrencia de arritmias supraventriculares
Autores alemanes que se desempeñan en el departamento de Medicina Interna II, del Hospital Universitario de Ulm, publicaron en la edición del 21 de octubre de 2024 del Journal of Cardiovascular Development and Disease los resultados de una investigación que se ocupó de analizar la extensión del bajo voltaje detectado en la aurícula izquierda y su correlato con el desarrollo de arritmias supravantriculares*.
Este será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores comenzaron indicando que la incidencia de arritmias supraventriculares complejas está en aumento, y que muchas de ellas se originan en la aurícula izquierda.
Asimismo señalaron que la miocardiopatía auricular izquierda (AI) es un factor predisponente conocido para el desarrollo de taquicardia auricular (TA).
Debido a las anomalías de la conducción, esta miocardiopatía, impulsada principalmente por la fibrosis, favorece el desarrollo de taquicardias de reentrada y el mantenimiento de la fibrilación auricular (FA).
Por lo tanto, la miocardiopatía auricular izquierda puede considerarse el sustrato de la fibrilación auricular y otras TA.
Tal miocardiopatía permite ser inducida por diversos factores, incluidas las patologías de la válvula mitral, la FA persistente y causas iatrogénicas como los procedimientos de ablación.
Estas alteraciones tisulares pueden detectarse utilizando secuencias de realce tardío de gadolinio (LGE) con imágenes por resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés de magnetic resonance imaging).
Varios estudios han identificado la fibrosis tisular auricular medida por MRI como un predictor clave de la recurrencia de la taquiarritmia auricular después de la ablación con catéter en pacientes con FA.
Actualmente, la ablación guiada por mapeo 3D se considera el estándar de oro para el tratamiento de arritmias supraventriculares como FA y aleteo auricular atípico (LAFL).
Por lo tanto, se ha demostrado una fuerte correlación entre la mejora de LGE-MRI y el bajo voltaje en el EAM (por sus siglas en inglés de electroanatomic mapping).
Como resultado, las áreas de bajo voltaje en el mapa de voltaje bipolar pueden ser un sustituto de la miocardiopatía auricular.
Si bien la MRI cardíaca es un paso previo al procedimiento adicional, la miocardiopatía de la AI se puede localizar durante el procedimiento mediante tecnología de mapeo electroanatómico (EAM) 3D.
Sin embargo, actualmente hay pocos datos disponibles sobre el impacto del bajo voltaje detectado por mapeo 3D en la supervivencia libre de recurrencia postintervención.
Además, se pueden encontrar diferentes definiciones de bajo voltaje en la aurícula izquierda en la literatura, y el umbral de voltaje óptimo para detectar el sustrato auricular izquierdo no está claro.
En ese sentido, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la extensión de las áreas de bajo voltaje en la aurícula izquierda, medidas por EAM, en el valor predictivo de la supervivencia libre de recurrencia después de la ablación.
Además, tuvo como objetivo investigar si la definición de áreas de bajo voltaje con un umbral de 0,5, 0,4 o 0,3 mV ofrecía un mejor rendimiento predictivo para la supervivencia libre de recurrencia después de la intervención.
Para resumir lo expresado, la incidencia de arritmias supraventriculares de la aurícula izquierda (AI) está aumentando; incluso después de la ablación de la misma, la recurrencia de estas taquicardias es común.
Los estudios de resonancia magnética muestran que la miocardiopatía de la AI es un factor de riesgo significativo para la recurrencia y se correlaciona con áreas de bajo voltaje detectadas mediante mapeo electroanatómico 3D (EAM).
Hay datos limitados sobre el impacto de la extensión del bajo voltaje detectado por EAM en la supervivencia libre de recurrencia.
Los umbrales de voltaje que definen el bajo voltaje varían en diferentes estudios.
Esta investigación tuvo como objetivo analizar el impacto de la extensión de las áreas de bajo voltaje en la AI en la supervivencia libre de recurrencia y evaluar si la definición de áreas de bajo voltaje utilizando umbrales de 0,5, 0,4 o 0,3 mV ofrecía un mejor rendimiento predictivo.
Los pacientes con arritmia auricular que se sometieron a EAM de la AI en el Centro de Cardiología de la Universidad de Ulm entre septiembre de 2018 y septiembre de 2022 se incluyeron en el registro ATRIUM.
El análisis ROC determinó el umbral de voltaje para predecir la supervivencia libre de recurrencia.
Se utilizaron modelos de regresión logística y de Kaplan-Meier ajustados para las variables del paciente para analizar la supervivencia libre de recurrencia.
De 1089 pacientes examinados, 108 cumplieron con los criterios de inclusión.
El análisis ROC indicó que un umbral de 0,4 mV para bajo voltaje proporcionó el mejor rendimiento predictivo.
La regresión logística mostró un aumento de 1,039 veces en el riesgo de recurrencia por porcentaje de aumento en el área de bajo voltaje de la AI (odds ratio = 1,039, IC del 95% 1,014-1,064).
La extensión del bajo voltaje en EAM se correlacionó con la tasa de recurrencia a 1 año después de la ablación de arritmias supraventriculares auriculares izquierdas.
El umbral de 0,4 mV fue el más adecuado para predecir las recurrencias de los examinados.
Por lo tanto, los principales hallazgos de este estudio fueron:
- Los pacientes con recurrencia de TA/FA después de 12 meses tuvieron una proporción significativamente mayor de áreas de bajo voltaje en la aurícula izquierda en comparación con aquellos sin recurrencia.
- El umbral de voltaje de <0,4 mV que definió un voltaje bajo se correlacionó mejor con el sustrato arritmogénico de la AI en pacientes con TA/FA, cuando se consideraron simultáneamente ambos catéteres de mapeo, que el umbral establecido de <0,5 mV.
- La extensión del bajo voltaje de la AI se correlacionó con el riesgo de recurrencia de TA/FA a un año.
- El riesgo de recurrencia de TA/FA a un año aumentó un 3,9 % por cada porcentaje de extensión de bajo voltaje de la AI medido en el EAM.
Por ello, la miocardiopatía auricular izquierda desempeña un papel importante en el desarrollo, mantenimiento y recurrencia de arritmias supraventriculares después de la ablación con catéter.
No menos por esta razón, la ablación, o la consideración del sustrato de la AI para la ablación está cobrando importancia.
Si bien la evaluación del sustrato por resonancia magnética requiere pasos de diagnóstico adicionales, alternativamente se puede evaluar por bajo voltaje bipolar como sustituto durante un procedimiento de ablación de mapeo 3D.
Pero, en ese sentido, es importante no equiparar las áreas de bajo voltaje en EAM con la miocardiopatía auricular, porque muchos factores diferentes influyen en el voltaje de la AI medido en el EAM.
Entre otros, el ritmo durante el mapeo juega un papel importante en el voltaje bipolar local.
En particular, el ritmo sinusal es más confiable en cuanto al voltaje bipolar, pero también el recuento de puntos electroanatómicos recolectados juega un papel en la medición del bajo voltaje.
Debido a esto, solo se debe utilizar EAM anatómicamente completo con una densidad apropiada de puntos electroanatómicos para la evaluación del bajo voltaje de la AI, como se realizó en este estudio.
Además, la longitud del ciclo, el grosor de la pared del miocardio, el tamaño y el espaciamiento de los electrodos, la fuerza de contacto y la orientación del frente de onda influyen en el voltaje bipolar medido.
El valor umbral frecuentemente utilizado de 0,5 mV se utiliza a menudo para la identificación de áreas de bajo voltaje, que ha crecido históricamente y se basa principalmente en convenciones.
Este estudio demostró que un umbral de voltaje de 0,4 mV tuvo un valor predictivo ligeramente más alto en comparación con el umbral establecido de 0,5 mV con la consideración simultánea de ambos catéteres de mapeo utilizados.
Aunque ambos catéteres de mapeo fueron similares en sus datos técnicos con respecto al número de electrodos, tamaño de los mismos y distancia entre ellos, los dos catéteres difireron en términos de geometría.
Por lo tanto, es importante señalar que el uso de dos catéteres de mapeo diferentes puede haber influido en este hallazgo.
Curiosamente, Spragg et al. en un estudio de resonancia magnética se encontró que las áreas del miocardio de la aurícula izquierda enfermo identificadas por realce tardío exhibieron un voltaje de 0,39 ± 0,61 mV, en contraste con las regiones sanas que mostraron un voltaje de 1,38 ± 1,23 mV ( p < 0,001).
Este hallazgo respaldó los resultados de los autores germanos.
Estudios previos de biopsia y resonancia magnética demostraron que una proporción significativamente mayor de fibrosis de la aurícula izquierda se asoció con una mayor recurrencia de TA/FA.
Este estudio demostró que la magnitud del bajo voltaje en la aurícula izquierda, medido endocárdicamente como un marcador sustituto de la miocardiopatía auricular, se puede utilizar para predecir la recurrencia de TA/FA.
Se han mostrado resultados similares en estudios de mapeo epicárdico de contacto directo.
Teniendo en cuenta estos estudios y un estudio endocárdico de Mitran et al., la magnitud del bajo voltaje en la aurícula izquierda parece ser un factor de riesgo independiente para la recurrencia de TA/FA.
La LGE-MRI se puede utilizar para cuantificar la miocardiopatía de la AI.
Se sabe que existe una fuerte correlación entre la extensión de la miocardiopatía auricular observada en la MRI y el riesgo de recurrencia de TA/FA.
Además, se demostró que los valores LGE aumentados en la MRI cardíaca se asociaron significativamente con voltajes bipolares endocárdicos más bajos.
Sin embargo, se sabe poco sobre cómo exactamente la extensión del bajo voltaje, medido en EAM, se relacionó con el riesgo de recurrencia.
En este sentido, este estudio demostró que cada aumento del 1% en el bajo voltaje de la AI aumentó el riesgo de recurrencia de taquicardia auricular en 1,039 veces.
Estudios previos de LGE-MRI y PVI (pulmonary vein isolation) calcularon un cociente de riesgo de 1,025–1,060 para la recurrencia por cada aumento del 1% en la miocardiopatía de la AI.
Los hallazgos aquí mostrados fueron consistentes con estos estudios y reforzaron el valor de la medición de bajo voltaje en EAM para predecir la recurrencia de TA y FA.
Una causa de los electrogramas de bajo voltaje fue la fibrosis auricular, que pudo desarrollarse espontáneamente o haber sido inducida iatrogénicamente, como a través de procedimientos de ablación.
La fibrosis intensa, que separa las fibras del miocardio auricular, causa anomalías de conducción local y, por lo tanto, estabiliza la reentrada.
Además, el número de impulsores de FA depende en gran medida de la carga de fibrosis, específicamente en la AI, y una gran proporción de estos se encontraron en el borde del tejido fibrótico.
Estos resultados pueden explicar por qué los pacientes con una mayor extensión de bajo voltaje de la AI, como un sustituto de la miocardiopatía de la AI, aumentan el riesgo de recurrencia de TA/FA.
Si bien la RMN-LGE tiene ventajas técnicas sobre el mapeo de voltaje para detectar la miocardiopatía de la aurícula izquierda, la EAM también puede servir como una herramienta valiosa para identificar la miocardiopatía de la aurícula izquierda en pacientes con TA/FA cuando se realiza con un protocolo estandarizado.
Por lo tanto, los autores sostienen que los datos obtenidos a partir de los mapas de voltaje de la EAM se pueden utilizar para predecir la recurrencia de TA/FA, sin la necesidad de otras técnicas adicionales, que pueden no estar ampliamente disponibles.
Como demostró este estudio, el grado de bajo voltaje en la aurícula izquierda parece influir significativamente en la aparición de taquicardias supraventriculares.
Este parámetro puede ser una herramienta valiosa para explicar las opciones de tratamiento a los pacientes, en particular para comunicarles el riesgo individual de desarrollar taquicardias supraventriculares después de una ablación.
La cuantificación del bajo voltaje puede ayudar a determinar si una ablación sería beneficiosa o si la aurícula está tan enferma que los riesgos de la ablación superan sus posibles beneficios.
Además, la cuantificación del bajo voltaje podría ayudar a tomar decisiones más objetivas con respecto a la idoneidad de la ablación preventiva del sustrato.
Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos controlados para validar este enfoque.
Fueron admitidas ciertas limitaciones de este estudio por parte de sus autores.
Para garantizar una calidad uniforme del mapeo, la cohorte investigada consistió en una población seleccionada.
No se pudo descartar que esto haya podido influir potencialmente en los resultados del estudio.
El sistema de mapeo utilizado no pudo registrar exclusivamente puntos electroanatómicos que estuvieran en contacto directo con el tejido.
Esta limitación debe reconocerse, ya que la falta de contacto de los electrodos con el miocardio puede llevar a una subestimación del voltaje local real, lo que pudo dar como resultado una sobreestimación de las áreas de bajo voltaje.
Para mitigar este efecto, se aplicó un filtro de proximidad al tejido durante el mapeo para garantizar que solo se registraran los puntos electroanatómicos en proximidad cercana al tejido.
Además, cabe destacar que tanto las ablaciones previas como las realizadas durante el procedimiento pudieron influir en la recurrencia de TA/FA y, en consecuencia, en los resultados finales.
Además, no se investigó una posible influencia del sustrato auricular derecho en la recurrencia de la taquicardia supraventricular, por lo que esto también pudo influir en los resultados.
Como conclusiones, según estos datos, la extensión del bajo voltaje en la AI estuvo asociada significativamente con la recurrencia de TA/FA dentro del año posterior a la ablación con catéter y con el tiempo libre de arritmia absoluto posterior a la intervención.
* Teumer Y, Gold L, Katov L, Bothner C, Rottbauer W, Weinmann-Emhardt K. Left Atrial Low-Voltage Extent Predicts the Recurrence of Supraventricular Arrhythmias. J Cardiovasc Dev Dis. 2024 Oct 21;11(10):334. doi: 10.3390/jcdd11100334. PMID: 39452304; PMCID: PMC11509259.
