Factores asociados a complicaciones en el IAM con elevación del segmento ST
Investigadores pertenecientes a instituciones de la República Democrática del Congo y Francia publicaron en la edición del 19 de septiembre de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders los resultados y conclusiones de su análisis de una experiencia unicéntrica que observó los factores asociados a complicaciones en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST*
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Señalan los autores que la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) casi se ha duplicado en las tres décadas anteriores, de 271 millones en 1990 a 523 millones en 2019.
La mortalidad por estas enfermedades también aumentó de manera constante durante este período, de 12,1 millones en 1990 a 18,6 millones en 2019, que es un tercio de la mortalidad mundial total.
La cardiopatía isquémica (CI) es sin duda la forma más común de ECV.
A pesar de los enormes logros en su diagnóstico y tratamiento, la CI sigue siendo una de las principales causas de muerte prematura, discapacidad y sufrimiento humano en todo el mundo.
La prevalencia mundial de la CI está aumentando y se espera que la tasa de prevalencia de 2017 de 1.655 por 100.000 personas supere los 1.845 en 2030.
Además, se reconoce que la enfermedad isquémica del corazón es una amenaza real para el desarrollo sostenible en el siglo XXI.
El síndrome coronario agudo (SCA) es la manifestación más grave y potencialmente mortal de la CI, con una incidencia anual de aproximadamente 7 millones en todo el mundo.
Desde el consenso de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Federación Mundial del Corazón de 2012, el SCA se ha distinguido en dos tipos principales: infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) e infarto sin elevación del segmento ST. (no STEMI).
Las dos categorías tienen diferencias en términos de manifestaciones clínicas, patología, patogénesis, tratamiento y pronóstico.
El estudio de Vernon et al., que demuestra un aumento sustancial en el número de pacientes con STEMI sin factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables estándar, ha demostrado que aún existen áreas grises en la comprensión de los mecanismos patogénicos del STEMI.
Además, un reciente análisis de registro poblacional francés del proyecto Monitoreo de tendencias y determinantes en enfermedades cardiovasculares (MONICA) ha demostrado que el pronóstico vital es peor a corto plazo en pacientes con STEMI que en aquellos sin STEMI.
La aparición de nuevas terapias, en particular la llegada de los trombolíticos, el aumento de las unidades coronarias, el desarrollo del apoyo farmacológico antes y después del procedimiento y la organización de la atención pre e intrahospitalaria han reducido significativamente la mortalidad hospitalaria por STEMI.
A pesar de esta reciente disminución de la mortalidad, el STEMI sigue siendo una emergencia diagnóstica y terapéutica que implica un pronóstico vital a corto, medio y largo plazo y requiere un tratamiento temprano, rápido y adecuado.
La complejidad del tratamiento agudo del STEMI radica en las muchas complicaciones inesperadas que pueden determinar su evolución, en particular insuficiencia cardíaca, trastornos arrítmicos y complicaciones mecánicas.
Estas complicaciones disminuyen con el tiempo, sin desaparecer por completo, con la llegada de las nuevas estrategias de manejo antes mencionadas, y siempre van acompañadas de una tasa de mortalidad excepcionalmente alta y son una de las principales causas de muerte en la fase temprana después de un infarto de miocardio.
Hoy en día, debido a la revolución y modernización del manejo del SCA, son pocos los estudios que abordan estas complicaciones y arrojan resultados divergentes, tanto por la frecuencia como por los factores asociados a la aparición de estas complicaciones; algunos de los factores más citados para la aparición de estas complicaciones fueron los siguientes:
– raza/etnia y disparidades de sexo;
– la existencia de enfermedad renal crónica;
– diabetes mellitus;
– colesterol total alto,
– colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
– niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad;
– insuficiencia cardíaca previa;
– anemia;
– enfermedad multivaso; y
– ubicación en cara anterior.
No sólo los diferentes enfoques metodológicos utilizados en estos diferentes estudios sino también la gran variación regional en los perfiles clínicos demostrados en pacientes con STEMI podrían explicar estas discrepancias.
Es de destacar que la mayoría de los estudios han abordado tanto STEMI como no STEMI simultáneamente.
En la literatura científica falta información tanto sobre la frecuencia como sobre los determinantes de las complicaciones agudas específicas del STEMI en Essonne, Francia.
Así, este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia hospitalaria y los factores asociados con la aparición de complicaciones agudas del STEMI.
Esta información podría considerarse en el desarrollo de algoritmos de toma de decisiones para el manejo del STEMI y podría contribuir a reducir la mortalidad.
Como queda expresado, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es un importante problema de salud pública.
Este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia e identificar los determinantes de las complicaciones relacionadas con STEMI en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiología del Centro Hospitalario Sud Francilien (SFHC por sus siglas en inglés).
Se analizaron retrospectivamente los datos de 315 pacientes con STEMI de ≥ 18 años.
Se utilizó regresión logística para identificar factores asociados independientemente con la aparición de complicaciones.
En total, 315 pacientes de 61,7 ± 13,4 años, de los cuales 261 eran hombres, sufrieron STEMI durante el período de estudio.
La frecuencia hospitalaria de STEMI fue del 12,7%.
Las principales complicaciones fueron arritmias e insuficiencia cardíaca aguda.
Edad ≥ 75 años (odds ratio ajustado [ORa], 5,18; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 3,92–8,75), hipertensión (ORa, 3,38; IC del 95 %, 1,68–5,82) y tabaquismo (ORa, 3,52; IC 95 %, 1,69–7,33) fueron determinantes independientes de insuficiencia cardíaca aguda.
Mientras tanto, diabetes mellitus (aOR, 1,74; IC 95 %, 1,09–3,37), antecedentes de fibrilación auricular (aOR, 2,79; IC 95 %, 1,66–4,76), antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (aOR, 1,99; 95 % IC, 1,31–2,89) y los niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) (aOR, 3,70; IC 95 %, 1,08–6,64) fueron determinantes independientes de las arritmias.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la frecuencia e identificar los determinantes de las complicaciones que ocurren en pacientes ingresados en la CICU-SFHC por STEMI, en la República Francesa, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2021.
La frecuencia hospitalaria de STEMI fue del 12,7%. Las principales complicaciones fueron arrítmicas (22,85%) y hemodinámicas (13,1%).
La edad ≥ 75 años, la hipertensión y el tabaquismo surgieron como determinantes independientes de las complicaciones hemodinámicas.
Mientras tanto, la diabetes mellitus, los antecedentes de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular/AIT y niveles bajos de HDL-C han surgido como determinantes independientes de las arritmias.
Este es uno de los pocos estudios que examina la prevalencia de complicaciones agudas del STEMI en la era de la organización estructurada y modernizada de las unidades de cuidados intensivos cardíacos y de emergencia.
Antes del uso de la terapia de reperfusión temprana (1960 a 1980), la frecuencia de arritmias era elevada después de un SCA.
Sin embargo, se observó una marcada disminución en su incidencia y una mejora en la esperanza de vida, a partir de finales de la década de 1980, con la llegada de la terapia de reperfusión temprana.
Hoy en día, las arritmias y los trastornos de la conducción siguen estando entre las complicaciones más comunes del SCA, particularmente durante el STEMI.
En este estudio, el 22,8% de los pacientes presentaban arritmias.
Otros estudios han informado de una incidencia global de arritmias después de un STEMI de hasta el 78-83%.
Esta diferencia podría explicarse por determinadas características de los pacientes estudiados, en particular la FEVI, que estaba reducida en los estudios antes mencionados.
En este estudio, la FEVI promedio fue de 50,61% ± 10,9%. La disminución de la fracción de eyección es un factor de riesgo significativo y bien conocido para el desarrollo de arritmias.
La duración del seguimiento fue más larga en la mayoría de los estudios antes mencionados que en este estudio, y las comorbilidades y la edad de los pacientes inscritos en varios estudios también podrían explicar la diferencia en la frecuencia de arritmia, ya que esta frecuencia aumenta con la edad de los pacientes.
Según el informe de Gorenek, las arritmias ventriculares y la fibrilación auricular fueron las arritmias más comunes encontradas en este estudio.
La frecuencia de arritmias ventriculares encontrada (13,6%) es cercana al 11% encontrada por Podolecki et al. y la frecuencia de fibrilación auricular encontrada en este estudio fue similar a la encontrada por otros autores.
Los mecanismos implicados en la aparición de trastornos del ritmo durante el SCA incluyen la predisposición genética, que sería una condición esencial para la arritmogénesis temprana, la estimulación del sistema nervioso simpático, la hipoxia, posibles desequilibrios electrolíticos y el miocardio dañado que actúa como un sustrato para los circuitos re-entrantes, debido a cambios en los períodos refractarios.
Además, el infarto transmural puede interrumpir las ramas aferentes y eferentes del sistema nervioso simpático que inerva el miocardio aguas abajo de la zona del infarto.
Este desequilibrio autónomo promueve arritmias y trastornos de la conducción.
Este estudio identificó diabetes mellitus, antecedentes de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y niveles bajos de HDL-C como determinantes de las arritmias.
El hallazgo de que la diabetes mellitus es un determinante de la arritmia en el STEMI se basa en los resultados del Registro Tailandés de SCA.
Un estudio reciente realizado por Karthikeyan también encontró que la diabetes mellitus es un factor asociado con STEMI y sus complicaciones.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo bien establecido de arritmias.
La fisiopatología de las arritmias relacionadas con la diabetes mellitus no se comprende completamente; sin embargo, está relacionado no solo con la remodelación estructural, eléctrica, electromecánica y autónoma, sino también con el estrés oxidativo y la inflamación.
Una historia de fibrilación auricular presupone la existencia de factores arritmogénicos que son, como los esquematiza Philippe Coumel, sustrato electrofisiológico, desencadenantes y factores moduladores peyorativos.
En esta zona, ya de por sí susceptible a las arritmias, el SCA puede formarse como sustrato arritmogénico (la zona isquémica), como factor modulador (por la descarga de catecolaminas y por factores metabólicos, como la isquemia y la acidosis), y como factor desencadenante (al acelerar la frecuencia cardíaca).
Las arritmias, en particular la fibrilación auricular, son causas bien conocidas de accidente cerebrovascular.
Lo contrario es menos conocido: de hecho, el daño al sistema nervioso central después de un accidente cerebrovascular a menudo conduce a una alteración del sistema nervioso autónomo, que desempeña un papel importante en la arritmogénesis.
Además, la necrosis neural activa una respuesta inflamatoria sistémica, que también contribuye a la arritmogénesis.
Los estudios han encontrado que la dislipidemia aumenta el riesgo de desarrollar taquiarritmia en la fase aguda de STEMI y que los pacientes con niveles bajos de HDL-C durante la hospitalización con SCA tienen un mayor riesgo de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco, independientemente de otros factores de riesgo, sugiriendo un posible papel protector del HDL-C frente a la aparición de arritmias en el contexto del SCA.
De hecho, se ha informado que el HDL-C tiene propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y antitrombóticas.
La tasa de insuficiencia cardíaca aguda durante STEMI informada en la literatura oscila entre el 5% y el 20%, según los estudios.
La frecuencia del 13,1% encontrada en el estudio actual se encuentra dentro de este rango.
La insuficiencia cardíaca aguda, descrita por Killip y Kimball en 1967, es una de las complicaciones más frecuentes del STEMI.
La aparición de insuficiencia cardíaca en la fase aguda del SCA se puede atribuir a varios mecanismos intrincados, que incluyen disfunción microcirculatoria, hipoxia miocárdica, necrosis miocítica, inflamación, hemorragia, edema, descompensación de insuficiencia cardíaca preexistente, insuficiencia mitral aguda debido a disfunción y remodelación del músculo papilar.
También puede implicar una mayor activación del complemento y factores genéticos.
Los determinantes de Killip ≥ 2 de insuficiencia cardíaca aguda encontrados en este estudio también se han encontrado en otros estudios, como sigue: edad avanzada, hipertensión y tabaquismo.
El envejecimiento es una condición debilitante en la que un conglomerado de mecanismos celulares y moleculares subyace a los efectos del envejecimiento sobre la función cardiovascular.
Los mecanismos más importantes son el estrés oxidativo y la inflamación crónica de bajo grado, superpuestos a la limitada capacidad de regeneración cardíaca; en conjunto, estos procesos promueven la aparición de insuficiencia cardíaca en el dramático contexto del SCA.
Un estudio reciente de Haig et al. ha descubierto que fumar predice de forma independiente los eventos de insuficiencia cardíaca después de un STEMI agudo.
En una cohorte reciente de pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca aguda, la mayoría de los cuales tenía CI, Dokoupil et al. han descubierto que la hipertensión era la comorbilidad más común.
Acar et al. han identificado el tabaquismo como un predictor independiente de deterioro de la FEVI en pacientes con STEMI.
La hipertensión podría aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca aguda probablemente por una enfermedad cardíaca hipertensiva preexistente.
Este estudio debe interpretarse en el contexto de sus posibles limitaciones, incluidas las limitaciones inherentes al diseño del estudio transversal, la exclusión de la evaluación de las relaciones causa-efecto y el posible sesgo de selección debido al reclutamiento en un solo hospital, excluyendo así todos los casos que no acudieron a la CICU-SFHC o no buscaron atención durante el estudio.
Finalmente, generalizar los resultados a diferentes poblaciones es imposible.
Como conclusiones, STEMI es una afección frecuente en el SFHC y a menudo se complica con insuficiencia cardíaca aguda y arritmias.
Los pacientes ≥ 75 años, aquellos con hipertensión, aquellos con diabetes mellitus, fumadores, aquellos con antecedentes de fibrilación auricular o accidente cerebrovascular y aquellos con niveles bajos de HDL-C requieren un seguimiento cuidadoso para el diagnóstico temprano y el tratamiento de estas complicaciones.
* Mavungu Mbuku JM, Mukombola Kasongo A, Goube P, Miltoni L, Nkodila Natuhoyila A, M’Buyamba-Kabangu JR, Longo-Mbenza B, Kianu Phanzu B. Factors associated with complications in ST-elevation myocardial infarction: a single-center experience. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Sep 19;23(1):468. doi: 10.1186/s12872-023-03498-z. PMID: 37726694; PMCID: PMC10510166.
