Factores de riesgo de delirio en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
Una revisión sistemática y un metaanálisis sobre los factores de riesgo del desarrollo de delirio en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda realizado por investigadores japoneses fue publicado en la edición 2025 del Biological and Pharmaceutical Bulletin*.
Esta publicación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores señalaron de inicio que el delirio es prevalente entre los pacientes mayores hospitalizados y es una afección aguda, potencialmente mortal, que se caracteriza por disminución de la atención, pensamiento desorganizado y alteración de la consciencia.
Su incidencia es de aproximadamente el 11–51% en el período postoperatorio y alcanza el 82% en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
El delirio se asocia con resultados adversos, como hospitalización prolongada, mayor mortalidad y mayores costos de atención médica, lo que lo convierte en un factor crucial en la atención médica.
El delirio también tiene una prevalencia global entre pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA) y afecta aproximadamente al 35% de los pacientes hospitalizados con esta condición.
Estos pacientes tienen un alto riesgo de delirio debido a la edad avanzada, las admisiones de emergencia frecuentes, las exacerbaciones graves y los tratamientos invasivos (p. ej ., ventilación artificial).
Los factores de riesgo para el delirio asociado a ICA (ICA-D) incluyen sexo masculino, edad avanzada, clasificación de clase III/IV de la New York Heart Association (NYHA), antecedentes de demencia y otras afecciones, el uso de benzodiazepinas ansiolíticas (BZ) y niveles elevados de péptido natriurético tipo B (BNP) sérico.
Sin embargo, estos factores de riesgo carecen de consistencia, y no está claro qué factores están fuertemente asociados con el desarrollo de la ICA-D.
Por lo tanto, identificar los factores de riesgo para la ICA-D es una cuestión clínica crucial; sin embargo, hasta la fecha, ningún metaanálisis ha abordado esta deficiencia.
Por lo tanto, en este estudio, el objetivo de los autores fue realizar una revisión sistemática y un metaanálisis de la ICA-D para identificar sus factores de riesgo y proporcionar evidencia para mejorar la comprensión clínica de esta condición .
Reiterando lo expresado, el delirio es una afección aguda, potencialmente mortal, que se caracteriza por atención alterada, pensamiento desorganizado y cambios en la conciencia.
Ocurre con frecuencia en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda (ICA).
En este metaanálisis, el objetivo fue identificar los factores de riesgo para el delirio en pacientes con ICA (ICA-D).
A tales efectos, se evaluaron todos los estudios originales sobre la aparición de delirio en pacientes hospitalizados por ICA.
El 11 de marzo de 2024, se realizaron búsquedas en PubMed, Scopus, Ichushi y la Biblioteca Cochrane.
Los datos extraídos incluyeron: nombre del primer autor, año de publicación, criterios de inclusión/exclusión, diseño del estudio, métodos de evaluación del delirio, odds ratios con intervalos de confianza del 95%, diferencias de medias estandarizadas y otros hallazgos relevantes.
De 2436 estudios examinados, 6 cumplieron los criterios de elegibilidad (3867 pacientes con ICA; 796 con delirio [20,6%] y 3071 sin él).
Los factores de riesgo para la ICA-D incluyeron edad avanzada, bajo índice de masa corporal, el uso de ventilación mecánica/ventilación con presión positiva no invasiva; las comorbilidades (ictus previo, demencia y depresión); el uso de antipsicóticos y benzodiazepinas; y los hallazgos de laboratorio al ingreso (frecuencia cardíaca elevada, péptido natriurético tipo B, nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica y concentraciones séricas bajas de albúmina y sodio).
Se identificaron 14 factores de riesgo para la ICA-D.
Estos hallazgos pueden ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar ICA antes de la aparición del delirio.
Hasta donde se sabe, este estudio constituye la primera revisión sistemática y metaanálisis que aportó evidencia sobre los factores de riesgo de prevalencia de ICA-D, en pacientes mayores.
Los resultados observados mostraron que los factores de riesgo de ICA-D incluían edad avanzada, bajo IMC, uso de VM/VPP, comorbilidades (ictus previo, demencia y depresión), uso de diversos medicamentos (antipsicóticos y benzodiacepinas) y hallazgos de laboratorio al ingreso (FC alta, niveles elevados de BNP, albúmina sérica baja, BUN alto, creatinina sérica alta y sodio bajo).
Los autores subrayaron acerca de la definición de “delirio” indicando que es un trastorno neuropsiquiátrico agudo que se caracteriza por un deterioro cognitivo transitorio.
Su fisiopatología es multifacética e involucra múltiples mecanismos interrelacionados, como la hipoperfusión cerebral, la neuroinflamación, la desregulación de neurotransmisores y los trastornos del ritmo sueño – vigilia.
En la ICA, se cree que la reducción del flujo sanguíneo cerebral debido al bajo gasto cardíaco, la respuesta inflamatoria sistémica y la mala oxigenación afectan la función cerebral, contribuyendo así a la patogénesis del delirio.
Se han realizado varios análisis de los factores de riesgo de su desencadenamiento en pacientes con ICA.
En este estudio, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de estos informes.
En consonancia con informes anteriores, la edad avanzada surgió como un factor de riesgo.
Los pacientes con IC suelen ser mayores y, a menudo, frágiles, desnutridos o con sobrepeso, con bajos niveles de albúmina o IMC, respectivamente, lo que muestra una clara correlación con el desarrollo de delirio.
Los resultados del WAT (weighted average thresholds, -umbrales promedio ponderados-) sugieren un mayor riesgo de delirio en pacientes mayores de 83,9 años o con un IMC <20,2 kg/m 2 .
Se informó que el delirio ocurre con mayor frecuencia en hombres; sin embargo, este metaanálisis no reveló diferencias significativas basadas en el sexo entre los pacientes con ICA.
Las razones subyacentes de esta discrepancia siguen sin estar claras y justifican una mayor investigación.
Es posible que, en la población con ICA, la aparición de delirio no difiera sustancialmente entre sexos.
Tanto estudios previos como este metaanálisis identificaron MV/NPPV (por sus siglas en inglés de Ventilación Mecánica/Ventilación No Invasiva con Presión Positiva) como factores de riesgo significativos para el delirio.
Si bien estas intervenciones salvan vidas, inducen estrés fisiológico sustancial y desencadenan respuestas inflamatorias sistémicas que afectan el sistema nervioso central, lo que resulta en la activación de células inmunes como la microglia en el cerebro, la liberación de varias citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral -α (TNF- α ) y la interleucina-1 β (IL-1 β ), y disfunción neurológica e interrupción del flujo sanguíneo cerebral, que pueden conducir al delirio.
Dos factores son críticos al dilucidar la fisiopatología: daño cerebral directo y una respuesta anormal al estrés.
Por lo tanto, se considera necesario un monitoreo apropiado para manejar esta condición altamente invasiva que es propensa a respuestas anormales al estrés.
Uthamalingam et al . identificaron la clasificación III/IV de la NYHA como un factor de riesgo para el delirio en pacientes con ADHF (Acute Decompensated Heart Failure, -insuficiencia cardíaca aguda descompensada-).
Esta asociación es biológicamente plausible dado el estado hemodinámico y respiratorio generalmente inestable.
En este metaanálisis japonés, 2 estudios que incluyeron pacientes tanto de sala general como de UCI arrojaron un OR agrupado de 2,90 (IC del 95 %: 1,92–4,40, p < 0,01), lo que sugiere que la clase III/IV de la NYHA puede ser un factor de riesgo significativo para el delirio.
Por el contrario, 2 estudios que incluyeron solo pacientes de UCI no identificaron esta clase funcional de la NYHA como un factor de riesgo significativo.
Esta discrepancia puede explicarse por el hecho de que la mayoría de los pacientes de UCI ya están clasificados como con insuficiencia cardíaca grave (clase III/IV de la NYHA), lo que hace que esta clasificación sea menos discriminatoria para predecir la aparición del delirio en esta población.
Sin embargo, como cada uno de estos análisis de subgrupos se basó en solo dos estudios, los hallazgos deben interpretarse con cautela.
Este metaanálisis estimó que los pacientes con antecedentes de ictus, demencia o depresión tenían mayor probabilidad de desarrollar delirio.
El análisis de la demencia demostró una heterogeneidad particularmente alta.
El estudio de Uthamalingam et al . utilizó la AMT (Abbreviated Mental Test), mientras que otros estudios emplearon el MMSE (Mini-Mental State Examination).
Diversos estudios han reportado que la AMT tiene menor sensibilidad y especificidad para detectar el deterioro cognitivo en comparación con el MMSE.
Esto podría haber causado diferencias en la evaluación de la gravedad de la demencia.
Para abordar esta heterogeneidad, los investigadores nipones realizaron un análisis de sensibilidad excluyendo el estudio de Uthamalingam et al ., lo que resultó en una heterogeneidad del 0%.
Si bien el delirio y la demencia son patologías que deben distinguirse claramente, es probable que se haya producido daño neuronal y muerte celular en los cerebros de pacientes con antecedentes de ictus o demencia, y este tipo de daño es consistente con el mecanismo de aparición del delirio.
Se cree que el delirio en pacientes con depresión es el resultado de una interacción multifactorial que incluye desequilibrios de neurotransmisores, neuroinflamación y disfunción de la barrera hematoencefálica.
La vía crítica involucra citocinas inflamatorias, como IL-6, TNF- α e IFN- γ , que se elevan debido a factores estresantes sistémicos como infecciones, cirugías o enfermedades crónicas.
Estas citocinas activan la indolamina 2,3-dioxigenasa, desviando el metabolismo del triptófano de la síntesis de serotonina hacia la vía de la quinurenina.
Este cambio metabólico reduce la disponibilidad de serotonina, a la vez que aumenta la producción de metabolitos neurotóxicos como el ácido quinolínico, lo que finalmente deteriora la cognición y contribuye a la aparición del delirio.
En la depresión, un estado inflamatorio crónico de bajo grado predispone aún más a las personas a esta vulnerabilidad.
Comprender estos mecanismos compartidos entre la depresión y el delirio puede orientar futuras estrategias de prevención y tratamiento para poblaciones psiquiátricas vulnerables.
Este metaanálisis identificó los medicamentos antipsicóticos como un factor de riesgo para ICA-D.
El delirio es causado por un exceso de actividad dopaminérgica en el cerebro.
Los antipsicóticos, comúnmente utilizados para tratar la esquizofrenia, tienen una relación compleja con el delirio; sin embargo, son eficaces en el manejo de la agitación y los síntomas psiquiátricos asociados con el delirio al bloquear los receptores de dopamina.
Sin embargo, también pueden aumentar el riesgo de delirio como un efecto secundario debido a sus efectos anticolinérgicos.
El delirio anticolinérgico surge de la deficiencia colinérgica central, principalmente debido al antagonismo del receptor muscarínico M1, lo que lleva a alteraciones en la atención, memoria y percepción.
Las personas mayores son particularmente susceptibles debido al declive de la función colinérgica relacionado con la edad.
Estos hallazgos sugieren que el uso de antipsicóticos puede ser un factor de riesgo en pacientes con ICA.
En este estudio, se estimó que el consumo de benzodiazepinas (BZ) era un factor de riesgo para la ICA-D.
Las BZ actúan sobre los receptores del ácido gamma-aminobutírico A (GABA-A) para potenciar la neurotransmisión inhibitoria.
Sin embargo, la activación excesiva del GABA puede provocar desequilibrios en otros neurotransmisores, como la dopamina, la serotonina, la acetilcolina, la noradrenalina y el glutamato, lo que puede provocar delirio.
Se cree que la sobreestimulación del sistema GABAérgico causa sobrecarga sensorial y confusión al reducir el tono glutamatérgico corticoestriatal y deteriorar la función de filtrado talámico.
Las BZ son fármacos liposolubles y su vida media se prolonga en los adultos mayores debido a su acumulación en los tejidos lipídicos.
Por lo tanto, las BZ pueden causar delirio debido a su mayor duración de acción y a la mayor sensibilidad a los hipnóticos sedantes en los adultos mayores.
Los presentes resultados confirman los hallazgos previos.
Se ha demostrado que una frecuencia cardíaca alta es un posible factor de riesgo para el desarrollo de ICA-D.
Estudios previos han demostrado que el desarrollo de delirio debido al sobreesfuerzo se correlaciona con un aumento de la frecuencia cardíaca.
Ernst et al . afirmaron que la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es un método para evaluar el sistema nervioso autónomo y puede reflejar el estado del cerebro central.
También informaron que el delirio en pacientes con fractura de cadera se asociaba con un aumento de la VFC.
El análisis preoperatorio de la VFC puede utilizarse como indicador para predecir el delirio perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía esofágica.
Se estimó que los niveles elevados de BNP eran un factor de riesgo para la ICA-D.
El nivel de BNP es un factor de riesgo independiente para el delirio en pacientes ingresados con ICA.
Los BNP son neurohormonas cardíacas secretadas por los ventrículos, en particular en respuesta al aumento de la expansión del volumen y la presión ventriculares.
El nivel de BNP es uno de los predictores de riesgo más sólidos de mortalidad y hospitalización por ICA; por lo tanto, se recomienda como biomarcador estándar para el diagnóstico de ICA.
Sin embargo, en este estudio, también se demostró que es un predictor de la expresión de ICA-D.
Se estimó que los niveles altos de BUN y creatinina sérica eran factores de riesgo.
Aikawa et al . informaron que, en pacientes con ICA ingresados en la UCI cardíaca, el BUN fue mayor en el grupo con delirio prolongado que en el grupo con delirio resuelto.
Un metaanálisis de 4 estudios que informaron el uso de creatinina sérica para evaluar la función renal estimó que un nivel alto de creatinina sérica es un factor de riesgo para la ICA-D.
Una tasa baja de filtración glomerular estimada se asocia con la aparición de delirio.
La retención de líquidos y el compromiso hemodinámico debido a una función renal deficiente pueden provocar hipoperfusión cerebral, que puede correlacionarse con el desarrollo de delirio.
La función renal también se asocia con el estado de ICA y puede reflejar su fisiopatología.
El metaanálisis japonés sugiere que la hiponatremia es un factor de riesgo para la ICA-D.
Los síntomas leves de hiponatremia incluyen náuseas, vómitos, debilidad, cefalea y deterioro neurocognitivo leve, mientras que los síntomas graves incluyen delirio, confusión, desorientación, ataxia, convulsiones y, en raras ocasiones, hernia cerebral o muerte.
Además, al evaluar a los pacientes, los médicos deben clasificarlos según su volumen hídrico.
Por lo tanto, el manejo de líquidos en pacientes con ICA es esencial, y la concentración de sodio es un indicador crítico.
Los autores aceptaron que su metaanálisis tiene algunas limitaciones.
Primero, el pequeño número de estudios incluidos limitó la capacidad para evaluar completamente la heterogeneidad.
Además, fue difícil evaluar visualmente la asimetría del gráfico de embudo, lo que afectó la evaluación del sesgo de publicación.
Segundo, 4 de los 6 estudios incluidos eran de Japón, lo que puede limitar la generalización de los hallazgos a otras poblaciones.
Tercero, los métodos de evaluación para la demencia y el delirio no estaban estandarizados entre los estudios incluidos, lo que potencialmente conduce a sesgo debido a las diferencias en los criterios de diagnóstico.
Cuarto, con respecto a las pruebas bioquímicas, no hubo diferencias en los métodos de medición descritos en las guías entre Japón, Estados Unidos y España.
Sin embargo, hay múltiples métodos de medición aprobados, y los métodos utilizados por los laboratorios pueden diferir.
Estos métodos de medición no se especificaron en el documento, lo que hace que su impacto no esté claro.
Como conclusión, en este metaanálisis, se identificaron como factores de riesgo para la ICA-D los antecedentes del paciente (edad avanzada e IMC bajo), el uso de VM/VPN, las comorbilidades (ictus previo, demencia y depresión), la medicación utilizada (antipsicóticos y benzodiacepinas) y los hallazgos de laboratorio al ingreso (FC alta y BNP alto, albúmina sérica baja, BUN alto, creatinina sérica alta y niveles bajos de sodio).
Por lo tanto, tras el ingreso por exacerbación de la ICA, estos factores deben identificarse rápidamente y tomarse las medidas adecuadas para prevenir el desarrollo de delirio.
Los autores esperan que este estudio ayude a prevenir el delirio durante la hospitalización por exacerbaciones de la ICA.
* Kawazoe T, Ishida T, Jobu K, Kawada K, Morisawa S, Tomida J, Iihara N, Kawasaki Y, Hamada Y. Risk Factors for Delirium in Patients with Acute Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biol Pharm Bull. 2025;48(7):1131-1141. doi: 10.1248/bpb.b24-00870. PMID: 40738683.
