Factores de riesgo para el desarrollo de miocardiopatía inducida por extrasístoles ventriculares
En la edición de agosto de 2023 del Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, investigadores de Suiza y EEUU publicaron los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó los factores de riesgo capaces de inducir el progreso a una miocardiopatía por la presencia de extrasístoles ventriculares*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar esta comunicación.
Señalaron los autores introduciendo el tema, que la miocardiopatía inducida por complejos ventriculares prematuros (PVC-CM por sus siglas en inglés de premature ventricular complex-induced cardiomyopathy) se definió como el desarrollo de disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de < 50%) causada únicamente por EV frecuentes.
La PVC-CM superpuesta se pudo definir como un empeoramiento de la FEVI de al menos un 10% debido a EV frecuentes en una CM previamente conocida.
Actualmente, el diagnóstico de CM inducida por EV solo se puede realizar durante el seguimiento, mostrando documentación de recuperación completa de la FEVI en ausencia de EV después de un tratamiento exitoso.
Los estudios clínicos han encontrado que una alta carga de extrasístoles se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca sistólica (IC) (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 1,48 a 1,8).
Dos estudios principales han demostrado que la carga de PVC > 16% y 24% respectivamente, identificó mejor a los pacientes con un diagnóstico de PVC-CM.
Sin embargo, algunos pacientes no desarrollaron CM incluso con una alta carga de PVC, mientras que otros pacientes lo hicieron con una carga tan baja como 6%.
Por lo tanto, es probable que las características de otros pacientes y/o las características de las PVC además de su carga desempeñaran un papel en la fisiopatología de la miocardiopatía inducida por extrasístoles ventriculares.
Se han descrito múltiples predictores de esta miocardiopatía, incluidos el sexo masculino, la ausencia de síntomas o la duración de las palpitaciones, la variabilidad del intervalo de acoplamiento de PVC (dispersión), la interpolación de EVs, la duración del QRS de las mismas > 150 ms o su origen epicárdico.
Los estudios previos que investigaron los factores de riesgo para la miocardiopatía dilatada crónica fueron retrospectivos y no fueron diseñados con el objetivo principal de evaluar estos factores de riesgo.
Además, las poblaciones de estudio evaluadas fueron muy heterogéneas y, a menudo , el criterio de valoración principal no se definió con suficiente precisión.
Por lo tanto, la mayoría de los predictores se han informado de manera variable y se requiere una mayor validación.
Motivados por ello, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios que abordaron factores de riesgo clínicos, de ECG, Holter o ecocardiográficos capaces de diferenciar a los pacientes con MC inducida por extrasístoles de otras formas de miocardiopatía.
A manera de repaso de lo expuesto, debe subrayarse que los complejos ventriculares prematuros (CVP) fueron una causa potencialmente reversible de insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, no están claras las características de los pacientes con mayor probabilidad de desarrollar deterioro de la función ventricular izquierda.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente los factores de riesgo para el desarrollo de miocardiopatía inducida por CVP.
Se realizó una búsqueda estructurada en bases de datos de la literatura científica para encontrar estudios que investigaron los factores de riesgo para el desarrollo de miocardiopatía inducida por EVs.
Investigaron la notificación de los factores de riesgo (FR) de la miocardiopatía y evaluaron la asociación comparativa de los diferentes FR mediante un metaanálisis de efectos aleatorios.
Se analizaron un total de 26 estudios (9 prospectivos y 17 retrospectivos) que incluyeron a 16.764.641 pacientes (edad media 55 años, 58% mujeres, carga media de CVP 17%).
Once FR fueron adecuados para el análisis cuantitativo (≥ 3 ocurrencias en el modelo multivariado que evaluó un cambio binario en la función del ventrículo izquierdo (VI)).
Entre estos, la edad (OR 1,02 por aumento del año de edad, IC del 95 % [1,01; 1,02]), la presencia de síntomas (OR 0,18; IC del 95 % [0,05; 0,64]), las taquicardias ventriculares (TV) no sostenidas (OR 3,01; IC del 95 % [1,39; 6,50]), el origen en el VI (OR 2,20; IC del 95 % [1,14; 4,23]), el origen epicárdico (OR 4,72; IC del 95 % [1,81; 12,34]), la presencia de interpolación (OR 4,93; IC del 95 % [1,66; 14,69]), la duración de las extrasístoles (OR 1,05 por aumento de ms en la duración del QRS-PVC [1,004; 1,096]) y la carga de PVC (OR 1,06, IC del 95% [1,04, 1,08]) se asociaron significativamente con PVC-CM.
Resumiendo, esta revisión sistemática y metaanálisis analizó 26 estudios para investigar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de PVC-CM.
Se informaron cuatro hallazgos principales.
Primero, a pesar de los resúmenes de detección publicados durante 30 años de investigación científica, solo unos pocos estudios presentaron una evaluación multivariada de los factores de riesgo potencialmente asociados con PVC-CM y la calidad de la investigación actualmente no permitió una conclusión definitiva.
Segundo, aunque los estudios analizados propusieron muchos factores de riesgo candidatos, solo los siguientes (edad, carga de PVC, origen de las extrasístoles desde epicardio, tracto de salida o VI, interpolación, TV no sostenidas, presencia de síntomas, intervalo de acoplamiento, morfología y duración de las PVC, duración del QRS y sexo) se informaron con la suficiente frecuencia con estadísticas apropiadas para permitir un resumen cuantitativo.
Muchos otros predictores siguen siendo posibles candidatos para la estratificación del riesgo de desarrollo de PVC-CM.
Tercero, la edad, las TV no sostenidas, el origen en el VI y epicardio, la interpolación, la duración de las PVC y su carga se asociaron con un mayor riesgo de PVC-CM, mientras que la presencia de síntomas redujo significativamente el riesgo.
En cuarto lugar, se observó una clara asociación entre el aumento de la carga de PVC y el aumento del riesgo de miocardiopatía.
En el análisis de dosis-respuesta que abarcó 7 estudios que informaron la carga de PVC en diferentes puntos de corte, se observó una asociación altamente significativa entre tal aumento del número de extrasístoles y un incremento del riesgo de PVC-CM.
Específicamente, por cada % de aumento de la carga de EVs, se observó un aumento exponencial del riesgo absoluto de PVC-CM.
Esta asociación no se vio afectada significativamente por el año de publicación del estudio, lo que sugirió que, a pesar de las mejoras en los tratamientos y la prevención de la insuficiencia cardíaca a lo largo de los años, la carga siguió siendo un predictor importante del desarrollo de miocardiopatía.
Hasta donde se sabe, esta comunicación fue la primera revisión sistemática y metaanálisis que evaluó de manera exhaustiva los factores de riesgo para el desarrollo de miocardiopatía inducida por EV.
El enfoque óptimo para las EV frecuentes (> 10% de carga) sin disfunción del VI, síntomas o fibrilación ventricular idiopática no está claro, pero probablemente se deba controlar a los pacientes cada 6 a 12 meses con ecocardiografía y evaluación de la carga de EV.
Por lo tanto, hasta que se pueda predecir la miocardiopatía inducida por EV, estos resultados ayudan a centrarse en los pacientes con el mayor riesgo de desarrollar miocardiopatía inducida por EV.
Es necesario definir el papel del control temprano del ritmo con ablación por catéter o DAA (por sus siglas en inglés de anti-arrhythmic drugs) de las EV frecuentes sin disfunción del VI ni síntomas, pero con factores de riesgo.
Varios estudios han confirmado una correlación entre una mayor carga de EVs y el desarrollo de miocardiopatía, aunque ninguna carga precisa predijo de manera consistente el desarrollo de aquélla.
En este metaanálisis, se encontró una asociación altamente significativa entre un aumento en la carga de CVP y un mayor riesgo de CVP-MC.
No obstante, el estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, el resumen cuantitativo de los factores de riesgo que se presentó resumió diferentes medidas de riesgos (odds y hazard ratios) juntas.
Si bien esto se ha realizado en investigaciones anteriores y las guías recientes lo reconocen como una posible simplificación necesaria, esto podría haber sesgado el riesgo absoluto estimado.
En segundo lugar, la mayoría de los artículos tuvieron diferentes definiciones de los factores de riesgo.
Como tal, solo 15 de los 26 estudios analizados (57%) proporcionaron una definición para PVC-CM y solo 9 de los 26 (34,6%) evaluaron la evolución de la FE en el modelo.
La literatura más reciente sobre PVC-CM recomendó evaluar el curso temporal del empeoramiento o la recuperación de la FE a lo largo del tiempo.
Por lo tanto, aproximadamente tres cuartas partes de los estudios que se investigaron no definieron su punto final principal con suficiente precisión.
Al mismo tiempo, ninguno de los tres estudios incluidos proporcionó una definición estandarizada para taquicardia no sostenida, lo que limitó la credibilidad del resultado.
En tercer lugar, como varios estudios no evaluaron exhaustivamente otras etiologías subyacentes de la insuficiencia cardíaca en sus pacientes en conjunto, las estimaciones realizadas pudieron haber sido confundidas ocasionalmente por otras causas de insuficiencia cardíaca.
En cuarto lugar, como la mayoría de los estudios que proporcionaron un límite de carga de PVC solo proporcionaron dos categorías, tuvo que suponerse una tendencia lineal entre la exposición a PVC y el aumento asociado en el riesgo (lo que condujo a un riesgo exponencialmente creciente después de la transformación inversa de las probabilidades logarítmicas).
Con datos más detallados, las estimaciones cuadráticas podrían conducir a un modelo de relación dosis-respuesta más preciso.
En conclusión, en este metaanálisis, los factores de riesgo más consistentes para PVC-CM fueron la edad, las TV no sostenidas, el origen en el VI y epicardio, la interpolación, la duración de la EV y su carga, mientras que la presencia de síntomas redujo significativamente el riesgo.
Estos hallazgos ayudaron a adaptar un seguimiento estricto a los pacientes que presentaron PVC frecuentes y función del VI normal.
* de Lavallaz JDF, Mézier J, Mertz L, Mannhart D, Serban T, Knecht S, Abid QU, Nguyen TT, Kühne M, Sticherling C, Huang H, Gold MR, Badertscher P. Risk factors for the development of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2023 Aug;66(5):1145-1163. doi: 10.1007/s10840-022-01421-8. Epub 2022 Nov 21. PMID: 36414810; PMCID: PMC10333144.
