Factores de riesgo pre e intraoperatorios de ictus postoperatorio en pacientes sometidos a reemplazo total del arco aórtico

Médicos cirujanos cardiovasculares pertenecientes al Departamento de Cirugía Cardíaca del Hospital Zhongshan de la Universidad de Fudan, de Shanghai, China, publicaron en la edición del 28 de abril de 2022 de EClinicalMedicine (parte de The Lancet Discovery Science) los resultados de un estudio que analizó los factores de riesgo pre e intraoperatorios de ictus postoperatorio en pacientes sometidos a reemplazo total del arco aórtico e implante de un stent “en trompa de elefante” (llamado así por su forma)

Para introducir el tema los autores plantean que la disección aórtica aguda tipo A (AAAD por las siglas en inglés de acute type A aortic dissection) es una enfermedad de urgencia con alta mortalidad (16-19% de mortalidad quirúrgica y 25% de mortalidad hospitalaria) que dejada a su curso natural, su mortalidad irá aumentando con el tiempo (1% por hora).

Para los pacientes con disección extensa de la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente, existe la posibilidad de una luz residual falsa después del reemplazo vascular artificial tradicional. Se estima que solo en el 10 % de los pacientes con disección aguda de la aorta tipo A, su luz falsa puede eliminarse por completo.

El reemplazo total del arco aórtico (TAAR por sus siglas en inglés) combinado con la implantación de stent en trompa de elefante (SETI por sus siglas en inglés) es un método quirúrgico confiable para resolver el problema de la cirugía secundaria para la falsa luz residual.

La incidencia de accidente cerebrovascular perioperatorio en cirugía cardíaca es de alrededor del 1% al 4%, pero para AAAD, la incidencia es del 10% al 12% en pacientes que se sometieron a TAAR y SETI.

Falta un estudio sistemático sobre los factores de riesgo de accidente cerebrovascular posoperatorio. en TAAR y SETI, pero a partir de otros estudios quirúrgicos, los autores analogizaron algunos factores preoperatorios e intraoperatorios, señalando a los trastornos del sistema de coagulación, antecedentes diabéticos, y transfusión de sangre intraoperatoria como aquéllos que pueden causar o agravar una lesión cerebral.

Este estudio retrospectivo tuvo como objetivo identificar los factores de riesgo de AAAD tratados por TAAR y SETI y establecer un modelo predictivo y un umbral de riesgo efectivos, que pudieran ayudar a realizar intervenciones de protección cerebral más activas para pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular posoperatorio.

Desde octubre de 2019 hasta marzo de 2021, se seleccionaron 229 pacientes con AAAD que se sometieron a TAAR y SETI.

Los pacientes se dividieron en un grupo con accidente cerebrovascular (n = 23) y un grupo sin accidente cerebrovascular (n = 206), y los factores preoperatorios/intraoperatorios se evaluaron mediante la prueba T de muestras independientes, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de chi-cuadrado y el análisis de la razón de probabilidades. (O).

Se utilizó la ecuación de regresión logística y el árbol de decisión para construir el modelo de predicción de la probabilidad de accidente cerebrovascular postoperatorio. Se utilizaron el modelo de aprendizaje bayesiano y la derivación de 2 órdenes para calcular los puntos de inflexión de las variables continuas.

Se encontró que el recuento de plaquetas (PLT), el valor de la razón internacional normalizada (RIN o INR por sus siglas en inglés), la presencia de antecedentes diabéticos y el tiempo de circulación extracorpórea (CPB) fueron predictores independientes de accidente cerebrovascular posoperatorio (valor P < 0,05), y los cuatro factores anteriores se utilizaron para construir la ecuación de regresión logística. En cuanto al modelo de árbol de decisiones, se eligió un modelo radical con mayor precisión en la predicción de las acciones a tomar. Se encontraron tres puntos de inflexión para el efecto de las variables continuas (recuento de PLT = 60 × 10^9/L; valor de INR = 1,82; tiempo de CEC = 300 min) en el accidente cerebrovascular posoperatorio mediante derivación de 2 órdenes.

El recuento de PLT, el valor de INR, la presencia de antecedentes diabéticos y el tiempo de CEC fueron factores de riesgo preoperatorios e intraoperatorios significativos para el accidente cerebrovascular posoperatorio, y la identificación y el modelado de estos factores pueden ayudar a tomar medidas de protección cerebral más activas en pacientes de alto riesgo.

En cuanto a las limitaciones, este estudio fue un estudio retrospectivo de un solo centro, lo que pudo dar lugar a sesgos debido a la falta de diseño aleatorio.

En comparación con otros consensos clínicos relevantes y resultados de investigación, se pudo encontrar que el estudio tuvo valor clínico para una población más amplia.

Sin embargo, los modelos de predicción deben optimizarse mediante estudios multicéntricos y de mayor tamaño de muestra.

Además, algunas otras características clínicas de los pacientes involucrados se describieron a continuación como limitantes:

(1). En cuanto a la etnia, las comparaciones multirraciales no participaron en este estudio, y todos los pacientes que se sometieron a este tipo de cirugía en el centro de desempeño de los autores eran de raza amarilla.

(2). En cuanto al IMC, debido al riesgo de vida de los pacientes con AAAD, los pacientes estaban estrictamente confinados a la cama y su peso no pudo medirse directamente antes de la cirugía. Los datos de peso preoperatorios fueron dictados por los pacientes o sus familiares, y estos datos no objetivos no se incluyeron en el estudio.

(3). En cuanto a las comorbilidades, se recopiló información de comorbilidades que incluía antecedentes de diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular, antecedentes de cirugía cardíaca, y los criterios de exclusión incluyeron embarazo, comorbilidades de cáncer, trastornos mentales orgánicos, accidente cerebrovascular preoperatorio y antecedentes de uso de drogas psicotrópicas o alucinógenas.

En conclusión, varios factores preoperatorios, incluido el recuento de PLT, el valor de INR y la presencia de antecedentes diabéticos, así como un factor intraoperatorio, el tiempo de CEC, fueron predictores independientes de accidente cerebrovascular posoperatorio en TAAR combinado con cirugía SETI para AAAD.

Se construyó un modelo de regresión logística y un modelo de predicción de árbol de decisión radical para estos cuatro factores.

Hubo tres puntos de inflexión para el efecto que jugaron las tres variables continuas evaluadas sobre el accidente cerebrovascular posoperatorio: recuento de PLT = 60 × 10^9/L, valor de INR = 1,82 y tiempo de CEC = 300 min.

* Jia H, Huang B, Kang L, Lai H, Li J, Wang C, Sun Y. Preoperative and intraoperative risk factors of postoperative stroke in total aortic arch replacement and stent elephant trunk implantation. EClinicalMedicine. 2022 Apr 28;47:101416. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101416. PMID: 35518120; PMCID: PMC9062417.