Factores de riesgo y supervivencia a 10 años en la cirugía de revascularización coronaria
La NOTICIA DEL DÍA de hoy tendrá una grata particularidad, cual es que proviene de una publicación escrita en nuestro idioma castellano proveniente de un grupo científico de la Hermana República de Chile, la Revista Médica de Chile de septiembre de 2022, por lo cuál será prácticacmente una transcripción del artículo original, y tratará sobre los factores de riesgo y supervivencia a 10 años en la cirugía de revascularización coronaria
La cirugía de revascularización miocárdica o cirugía coronaria (CC) constituye una de las cirugías más estudiadas.
Las recomendaciones actuales del tratamiento de la enfermedad coronaria se basan fundamentalmente en los resultados de la CC en comparación con el tratamiento médico exclusivo y/o percutáneo.
La determinación de factores preoperatorios asociados a mortalidad y morbilidad han permitido desarrollar modelos de estimación de riesgo operatorio, basados en variables clínicas, anatómicas y/o quirúrgicas.
En relación a los resultados alejados, pese a que algunos de estos factores han demostrado ser predictores, no se ha logrado establecer del todo las variables y su impacto en la supervivencia alejada de la CC.
En el país transandino se han descrito resultados inmediatos y lejanos de supervivencia de CC, sin embargo, existen escasas publicaciones recientes que describan los factores asociados a supervivencia a 10 años en estos pacientes.
El objetivo de los autores fue describir la supervivencia global y los factores seleccionados aislados asociados a supervivencia a 10 años en pacientes operados con CC.
El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) es el tratamiento de elección para un amplio espectro de pacientes con enfermedad coronaria.
En tal sentido, los autores realizaron el análisis de una cohorte de pacientes intervenidos de CABG entre enero de 2006 y diciembre de 2008 en un hospital público.
Se revisó la base de datos y los registros de operación de 1.003 cirugías cardíacas.
De estos, se realizó una CABG aislada en 658 pacientes de 62 ± 9 años, incluidos 516 varones (78%).
Los datos de supervivencia se obtuvieron del Registro Civil de Chile y se realizó un seguimiento completo de diez años de la cohorte .
La supervivencia se analizó con el método de Kaplan-Meier con log-rank test y regresión de Cox.
La mortalidad operatoria ocurrió en 13 pacientes (2%). La supervivencia a 1, 3, 5 y 10 años fue del 97, 94, 91 y 76%, respectivamente.
La supervivencia libre de muerte cardiovascular a uno, 3, 5 y 10 años fue del 98, 97, 95 y 89%, respectivamente.
Los factores asociados con la supervivencia a largo plazo fueron
– enfermedad renal crónica en hemodiálisis (Hazard ratio (HR) 7,9; intervalos de confianza (IC) 95% 4,6-13,6),
– enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HR 2,3; IC 95% 1,4-3,7),
– enfermedad arterial oclusiva (HR 2,2; IC 95% 1,4-3,4) y
– diabetes mellitus (HR 1,9; IC 95% 1,4-2,6).
Según EuroSCORE, la supervivencia a 10 años fue del 86, 75 y 62% (p < 0,01) en pacientes de bajo, medio y alto riesgo, respectivamente.
Como conclusiones, estos pacientes tuvieron una supervivencia a 10 años comparable a grandes series internacionales. Se identificaron grupos asociados con una menor supervivencia a 10 años.
En esta serie, integrada por pacientes internados en uno de los hospitales más grandes y mejor equipados para el tratamiento de hospitalizados en el sistema público de Chile, se analizaron los factores asociados a supervivencia a 10 años en pacientes tratados con CC, siendo factores independientes de mortalidad alejada:
- ERC en hemodiálisis,
- EPOC,
- EAOC,
- diabetes mellitus,
- disfunción del ventrículo izquierdo y
- riesgo operatorio moderado y alto según el promedio EuroSCORE I aditivo.
La CC ha demostrado ser el tratamiento gold standard en pacientes con enfermedad coronaria estable con lesión del tronco común izquierdo, disfunción ventricular izquierda y enfermedad de tres vasos.
El beneficio en la supervivencia en seguimientos lejanos, comparado con el tratamiento médico exclusivo o percutáneo, es uno de los factores cruciales en que se sustentan las guías clínicas.
Por su parte, las comorbilidades como la diabetes mellitus y la ERC son factores asociados a supervivencia alejada, incluidas las recomendaciones actuales del tratamiento de la CC.
La función ventricular constituye un factor independiente de mortalidad postoperatoria y es una de las principales variables incluidas en las escalas de riesgo perioperatorio.
Los resultados alejados en este subgrupo fueron evaluados en el estudio STICH, el que incluyó a 1.212 pacientes con una FEVI < 35% y se comparó la CC versus el tratamiento médico exclusivo, demostrando mayor mortalidad global y muerte de causa cardiovascular en el segundo grupo.
Recientemente, un análisis del estudio a 10 años de seguimiento de una disminución de las hospitalizaciones por todas las causas en el grupo tratado quirúrgicamente.
De forma similar, Deo et al. en 2021 incluyeron a 1.715 pacientes con función ventricular moderadamente reducida (FEVI > 40% y < 55%) mostrando una supervivencia a 10 años significativamente menor en comparación al grupo sin disfunción ventricular.
En la serie aquí analizada, la disfunción ventricular (FEVI ≤ 50%) fue un factor independiente de mortalidad tanto en el perioperatorio como en el seguimiento a 5 y 10 años.
La diabetes mellitus es una de las comorbilidades más estudiadas en los resultados de la CC.
En diabéticos, estudios randomizados y observacionales han demostrado la superioridad de la CC frente a otros tratamientos en la enfermedad coronaria multivaso.
Cabe destacar que el impacto de la diabetes mellitus en la mortalidad operatoria y al año de seguimiento, no ha demostrado ser un predictor en las series publicadas.
Sin embargo, estudios de seguimiento a 5 y 10 años han evidenciado de forma consistente una mayor mortalidad en este grupo al compararlo con no diabéticos.
Kogan et al. en 2018 publicaron una supervivencia a 10 años en diabéticos y no diabéticos de 52,7% y 70,4%, respectivamente.
De forma similar, Jarvinen et al. en 2019 reportaron una supervivencia a 10 años de 63,5% y 81,6%, respectivamente, siendo su vez significativamente menor en los usuarios de insulina.
En la serie chilena, similar a las series presentadas, se demostró un aumento en el riesgo de mortalidad alejada en pacientes diabéticos.
La CC en pacientes con ERC en hemodiálisis ha presentado un aumento sostenido en las últimas décadas.
Este grupo presenta una elevada mortalidad perioperatoria, la que ha sido reportada en 4,8%-7,8% versus 1,4%-2,2% en pacientes sin ERC.
La supervivencia a 5 años ha sido descrita según diversas series entre 25%-55%.
Takami et al. en 2012 describieron una supervivencia a 10 años de 36,2% y determinaron que la concomitancia de diabetes mellitus, EAOC y disfunción ventricular incrementó significativamente la mortalidad en este subgrupo.
En la serie analizada, la supervivencia a 10 años fue de 25,0%, correspondiendo al factor con mayor efecto en la supervivencia.
La EPOC es un factor de riesgo relevante. En efecto, la mortalidad cardiovascular en pacientes con EPOC moderado ha mostrado ser mayor que la causada por falla respiratoria.
Múltiples escalas que buscan predecir el riesgo perioperatorio, como el EuroSCORE I y II o el SYNTAX Score han incluido esta patología dentro de sus parámetros.
El SYNTAX Extended Survival Study describió a la EPOC como un predictor independiente de mortalidad en la CC (HR 2,1, IC95% 1,2-3,7) a 10 años de seguimiento, y surgió que este factor no modifica el beneficio de la CC versus la terapia percutánea.
En añadir, la EPOC se ha asociado a un aumento significativo del riesgo de infarto miocárdico en pacientes revascularizados.
Tras 10 años de seguimiento, la supervivencia de la serie chilena en pacientes con EPOC fue de 56,1% versus 77,6% en el subgrupo sin EPOC.
El tabaquismo otorga un mayor perfil de riesgo cardiovascular.
En relación con la CC, los estudios han descrito mayores tasas de complicaciones de heridas operatorias, mayor riesgo de infarto miocárdico y de accidente vascular encefálico en pacientes fumadores.
Zhang et al. en 2015 en un subanálisis del estudio SYNTAX describieron al tabaquismo como un predictor del resultado compuesto de eventos adversos cardiovasculares mayores.
Mortasawi et al. en 2004 encontraron diferencias significativas al comparar la mortalidad entre fumadores y no fumadores a 5 años de seguimiento y reportaron estadías hospitalarias más prolongadas en este grupo.
Por el contrario, O’Boyle et al. en 2014 en un estudio de seguimiento de supervivencia a 7 años basado en un propensity score matching, el hábito tabáquico no fue un factor significativo.
En la serie aquí comentada, no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes con hábito tabáquico.
Estos hallazgos podrían atribuirse al no control del estado de fumador durante el seguimiento, así como también a un efecto dosis dependiente frecuentemente no objetivado.
La hipertensión arterial ha demostrado tener un rol eliminado en el período perioperatorio, predisponiendo a un aumento en el riesgo de complicaciones cerebrovasculares, renales, entre otras.
No obstante, en un análisis de supervivencia a 1 y 5 años no surgió un factor independiente de mortalidad.
En esta serie, si bien fue el factor más prevalente alcanzando 84,3%, tampoco mostró significancia.
De forma similar, la dislipidemia no fue un predictor de mortalidad, sin embargo, debe requerir que dicho factor fue consignado según registros clínicos, sin un análisis en relación a los valores del perfil lipídico.
Zafrir et al. en 2018 se realizó un estudio retrospectivo de seguimiento a 8,5 años en promedio y estratificaron a los pacientes según el nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL), demostrando un aumento de la mortalidad de hasta 2 veces en pacientes con LDL > 100 mg/dL.
El EuroSCORE es una escala validada para predecir el riesgo de mortalidad perioperatoria y ha sido utilizada por los autores.
En su serie hubo diferencias significativas según el puntaje promedio EuroSCORE I aditivo: el grupo de alto riesgo mostró una supervivencia a 10 años de 62%, que se tradujo en un mayor riesgo de muerte en comparación al grupo de bajo riesgo (HR 3,5 IC95% 2,3-5,4).
En este escenario, la aplicación de escalas como el EuroSCORE podría no ser solo de utilidad para predecir la mortalidad perioperatoria, sino que eventualmente constituirá una herramienta apropiada para la estimación de la mortalidad a largo plazo.
Actualmente, el EuroSCORE II es la versión de la escala recomendada ya que ha demostrado una mejor discriminación de la mortalidad y una menor sobreestimación del riesgo.
Durante el período de estudio, se utilizó exclusivamente el EuroSCORE I, siendo la escala disponible para el análisis.
Actualmente, se utilizan ambas versiones para todos los pacientes.
En Chile solo algunos centros han comunicado los resultados de la CC a largo plazo.
Irarrázaval et al. en 1998, mostró resultados de supervivencia en pacientes tratados con CC con hasta 20 años de seguimiento, con excelentes resultados inmediatos y alejados.
En el hospital de revista de los autores, que es un centro de referencia del sistema público chuleno, la supervivencia global fue de 90,9% a 5 años y 76,3% a 10 años, y la supervivencia libre de muerte cardiovascular fue de 94 ,8% a 5 años y 89,1% a 10 años, las que son comparables a estudios randomizados y a las series reportadas internacionalmente.
A nivel del sistema sanitario, existe una creciente necesidad de generar mecanismos de evaluación de los principales procesos en salud, en concordancia con la búsqueda del desarrollo de estas bajo las premisas de eficiencia, calidad y transparencia.
En este ámbito, el uso de índices de calidad son herramientas cada vez más utilizadas, siendo en cardiología, los resultados de la CC uno de los pilares de la evaluación de la calidad, la complejidad y el desarrollo de los centros cardioquirúrgicos.
La CC corresponde a una cirugía estándar, de alto volumen y realizada en un número elevado de centros a nivel nacional, siendo la evaluación de sus resultados idónea para este fin.
El contar con información regional y nacional certera, sistemática y auditable, no solo permite la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria, sino también contribuye a la determinación del uso de recursos y la toma de decisiones clínicas; siendo un elemento crítico que permite identificar las oportunidades de mejora.
En concordancia, es necesario que todo el equipo que realiza una cirugía cardíaca en Chile debería informar sus resultados de forma obligatoria e idealmente someter dichos informes a auditorías, al menos en un procedimiento tan relevante como la CC aislada.
Una de las principales limitaciones en este estudio fue la imposibilidad de realizar un seguimiento a 10 años de los eventos adversos cardiovasculares mayores.
El seguimiento de estos eventos a 5 años fue planificado y realizado mediante controles clínicos y/o telefónicos constantes y metódicos, sin embargo, este seguimiento no perfeccionado no sería representativo y confiable a 10 años posterior a la cirugía.
Los cambios en el equipo médico tratante, el seguimiento clínico en los centros de origen alejados o en centros privados y la constante renovación de información de contacto pueden ser contribuyentes.
Referente a esto, como equipo el equipo de los autores cree que el solo registro de fichas clínicas es insuficiente para el registro de eventos clínicos y no debe ser utilizado como única fuente de información para la comunicación de resultados alejados.
Por las razones anteriormente mencionadas, se realizó un análisis basado solo en supervivencia.
En conclusión, en esta serie la CC ha demostrado una supervivencia global y en subgrupos a 10 años similar a la reportada en series internacionales a pesar de las limitaciones mencionadas.
Se han identificado factores preoperatorios independientes asociados a menor supervivencia a 10 años.
El EuroSCORE, además de ser una escala validada y fácilmente reproducible que evalúa el riesgo quirúrgico perioperatorio, resultó ser un predictor de supervivencia alejada.
* González L R, Schaub C A, Alarcón O F, Reyes M R, Stockins L A, Seguel S E, Riquelme U A, Barra M S, Saldivia Z D, Madrid C P, Pérez G A, Alarcón C E. Enfermedad coronaria: factores de riesgo y supervivencia a 10 años en la cirugía coronaria [Risk factors associated with 10-year survival after coronary artery bypass grafting]. Rev Med Chil. 2022 Sep;150(9):1162-1170. Spanish. doi: 10.4067/S0034-98872022000901162. PMID: 37358126.
