Fenotipificación electrofisiológica de la miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo en poblaciones pediátricas
Investigadores de EEUU llevaron adelante una revisión sistemática de la literatura que se propuso analizar en niños el fenotipo electrofisiológico de la micardiopatía no compactada del VI y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición de mayo de 2024 del Physiological Reports*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios sobre esta publicación.
Los autores señalan introduciendo el tema, que los defectos cardíacos congénitos (CHD) son los más comunes de todas los anomalías de nacimiento y afectan a 10,8 de cada 1000 nacidos vivos en los Estados Unidos.
La miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo (LVNC por sus siglas en inglés de Left ventricular noncompaction cardiomyopathy) se caracteriza por trabeculaciones anormales del ventrículo izquierdo, engrosamiento del miocardio del ventrículo izquierdo que consiste en una capa interna no compactada y una capa externa compactada y recesos intertrabeculares (Figura).
FIGURA
Morfología ventricular y sistema de conducción cardíaca intrínseca en humanos normales y pacientes con LVNC. (Panel izquierdo, superior) La formación trabecular en el ventrículo izquierdo sano, posnatal, es mínima y representa la interfaz esponjosa entre las capas endocárdica y miocárdica del ventrículo. El miocardio trabecular está rodeado externamente por la capa miocárdica compacta, que comprende músculo ventricular densamente empaquetado y estrechamente organizado, productor de fuerza. (Panel derecho, superior) LVNC se caracteriza principalmente por un grosor trabecular excesivo y/o recesos trabeculares demasiado pronunciados que componen la mayor parte del grosor de la pared ventricular en comparación con el grosor del miocardio compacto de la pared ventricular. (Panel izquierdo, inferior) El sistema de conducción cardíaca intrínseca (iCCS) en un corazón humano normalmente desarrollado, no enfermo, se activa en el nódulo sinoatrial (SA), ubicado en el aspecto superior de la aurícula derecha del corazón. La despolarización a través del iCCS continúa medialmente desde el nódulo SA hasta el nódulo auriculoventricular (AV) y continúa hacia el tabique interventricular a través del haz de His, donde la activación eléctrica se bifurca inferior y lateralmente a través del RBB y el LBB de la porción ventricular del corazón. (Panel derecho, parte inferior) Panorama generalizado del iCCS en el LVNC, donde las aberraciones en la ramificación periférica pueden reflejar la distribución más irregular y discontinua de las fibras ventriculares conductoras.
Las malformaciones anatómicas del LVNC se caracterizan por extensiones trabeculares excesivamente gruesas y/o profundidad exagerada de los recesos trabeculares que excede la de la porción miocárdica compacta, particularmente del vértice de la pared de la cámara ventricular izquierda.
La supervivencia a largo plazo de los pacientes con LVNC es reducida, causada por tromboembolia, disfunción sistólica grave y arritmias fatales.
Sin embargo, los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y una arquitectura miocárdica apical normal disfrutan de una esperanza de vida comparable a la de la población general.
Se han realizado investigaciones exhaustivas para comprender los mecanismos y el espectro genotípico asociados con la LVNC, que se estima que afecta aproximadamente al 2% de los pacientes pediátricos con cardiopatía congénita conocida.
Por el contrario, un estudio estimó que el 12% de los pacientes con LVNC diagnosticados mediante criterios estándar muestran cardiopatía congénita adicional, principalmente obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y anomalía de Ebstein.
La LVNC está asociada con muchas mutaciones genéticas, pero la causalidad ha sido difícil de desentrañar debido a la diversidad de fenotipos de los pacientes.
Si bien la LVNC es congénita, no hay consenso sobre si debe considerarse una miocardiopatía distinta que se presenta sola como una cardiopatía congénita.
Además, los criterios diagnósticos exactos de la LVNC aún se debaten y aún no se han establecido como estándar.
Por lo tanto, la LVNC representa un diagnóstico con un amplio espectro de categorizaciones de enfermedades, y esto potencialmente conduce a un recuento insuficiente de la incidencia de la cardiopatía congénita en la población general.
La presentación fenotípica de anomalías estructurales en el corazón puede afectar las vías de conducción dentro del miocardio, manifestándose con arritmias auriculares y ventriculares.
La asociación de LVNC con arritmias ventriculares sugiere un papel para la conducción alterada del potencial de acción cardíaco, con respecto a la complejidad del desarrollo adecuado del sistema de conducción cardíaco y la coordinación involucrada con el proceso de diferenciación miocárdica.
En correlación con la proximidad de la ubicación anatómica del sistema de conducción dentro de la pared ventricular en el desarrollo embrionario temprano, la red de fibras de Purkinje se ve afectada por la maduración alterada de la pared ventricular (Figura), combinado con una regulación temporal y genética altamente específica de la especificación y el patrón.
Este cambio anatómico dentro del miocardio luego contribuye a la despolarización ventricular a través del sistema de conducción, y los pacientes con LVNC tienen un mayor riesgo de bradicardia, Wolff-Parkinson-White y otras arritmias en adultos.
Son pocas las revisiones sistemáticas de casos pediátricos de LVNC, y pocos artículos han resumido los hallazgos del ECG en pacientes adultos o pediátricos.
Este proyecto tuvo como objetivo evaluar los casos pediátricos y los hallazgos del ECG de esta enfermedad al tiempo que se discuten las estipulaciones que rodean el diagnóstico.
A manera de síntesis de lo expresado, la miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo (LVNC) es un defecto cardíaco estructural que se ha asociado con la generación de arritmias en la población y es una causa de muerte cardíaca súbita con disfunción sistólica grave y arritmias fatales.
La LVNC ha ganado un reconocimiento cada vez mayor con el aumento de la prevalencia.
Los autores realizaron una revisión sistemática de los resultados de electrocardiogramas (ECG) informados para pacientes pediátricos con LVNC.
Se realizó una consulta en la base de datos EMBASE, que arrojó 4531 artículos relacionados con LVNC entre 1990 y diciembre de 2023.
La edad de los pacientes varió desde prenatal hasta los 18 años de edad.
Se realizaron análisis cualitativos para caracterizar las arritmias individuales y se recopiló la interpretación sumativa de las evaluaciones de ECG para toda la cohorte.
Una revisión sistemática de 57 casos de LVNC y presentación en ECG reveló muchas consistencias en las formas de onda, incluidos patrones anormales en el ventrículo izquierdo, el nódulo auriculoventricular y el tabique interventricular, y específicamente una alta incidencia de formas de onda de Mobitz tipo II y Wolff-Parkinson-White.
Esta revisión del análisis del ECG reforzó la importancia clínica y etiológica de la LVNC pediátrica.
Si bien la LVNC en poblaciones pediátricas puede no presentarse siempre como casos clínicos agudos, una mayor investigación sobre la electrofisiología de la enfermedad respalda la necesidad de una mayor evaluación y estratificación del riesgo para los pacientes con sospecha de LVNC y/o arritmia ventricular.
Existen múltiples interpretaciones y opiniones sobre la etiología, el estado de la LVNC como entidad patológica individual y su importancia clínica general.
El propósito de esta revisión sistemática no fue comprometerse con ningún enfoque diagnóstico único y existente para la LVNC.
Por el contrario, los investigadores buscaron caracterizar una cohorte representativa de casos humanos de LVNC utilizando un conjunto de criterios estrictos, pero consistentes, diseñados para descartar la mayor variabilidad posible.
El enfoque de los autores para el análisis cualitativo de los casos clínicos de LVNC fue comparar y contrastar la electrofisiología (medida con ECG) resultante de los casos confirmados que cumplían con los criterios de inclusión.
Los resultados de una revisión cualitativa de casos individuales de ECG confirmaron que la electrofisiología resultante de la LVNC está representada por un amplio espectro fenotípico, que varía en gravedad desde alteraciones esporádicas y asintomáticas del ritmo cardíaco hasta cambios clínicamente sintomáticos y potencialmente mortales y progresión de la arritmogenicidad, como se ha informado en otras revisiones sistemáticas de pacientes adultos.
A diferencia de un estudio en la población adulta, se observó una incidencia robusta (46%) de arritmias atribuibles al ápex cardíaco, un área común de no compactación.
De manera similar a una revisión sistemática en adultos y en pacientes pediátricos, se observó una fracción apreciable de arritmias malignas, incluidas taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
El 9% de la población de pacientes analizada en esta revisión mostró un patrón de ECG característico del síndrome de Wolff–Parkinson–White, lo cual es consistente con lo documentado en la población general, incluyendo la documentación en casos pediátricos de LVNC.
En los corazones de los pacientes con síndrome de Wolff–Parkinson–White, existe una conexión anormal entre las aurículas y los ventrículos normalmente separados eléctricamente, con conjugación de los dos sistemas eléctricos en el nódulo AV y el sistema His–Purkinje.
Esta vía accesoria conecta directamente los sistemas eléctricos de los ventrículos y las aurículas, permitiendo así que la actividad eléctrica evite el nódulo auriculoventricular y lleve a la excitación prematura del sistema His–Purkinje.
Esta vía eléctrica alternativa es de origen congénito y es una respuesta a la falla del sincitio miocárdico en el anillo fibroso de las válvulas AV durante el desarrollo fetal, lo que luego da como resultado una conducción eléctrica acelerada que se manifiesta como intervalos PR acortados en los ECG.
Electrofisiológicamente, estas vías AV accesorias se han mapeado en muchas ubicaciones a lo largo del surco AV o en el tabique.
Estas contribuciones congénitas a los bucles de reentrada preexcitatorios llaman la atención sobre el origen embrionario y la posible contribución que las miocardiopatías desarrolladas congénitamente pueden desempeñar en el desarrollo de arritmias infantiles y posiblemente LVNC.
El diagnóstico de la miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo se basa principalmente en estudios ecocardiográficos y de resonancia magnética cardíaca (RMC) que proporcionan evidencia mensurable de miocardio no compactado/hipertrabeculado.
Los manuscritos para esta revisión debían haber diagnosticado miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo utilizando criterios de diagnóstico claramente establecidos y respetados.
Los ecocardiogramas son los más disponibles y, por lo tanto, los más utilizados en el diagnóstico.
A medida que la cMRI se ha vuelto más disponible en los últimos años, se han presentado nuevos criterios específicos para esta modalidad de imagen, incluidos los criterios de Petersen y el método de Jacquier.
Aunque se encontraron artículos que emplearon alguno de estos criterios publicados, la mayoría (66%) de los casos analizados emplearon criterios diagnósticos que utilizaron componentes individuales de los diagnósticos descritos anteriormente, pero no se restringieron ni hicieron referencia a ningún método único. Idealmente, una estandarización en las técnicas de diagnóstico podría permitir un diagnóstico más riguroso de LVNC y un enfoque más preciso de la utilidad del ECG para el examen y diagnóstico de LVNC.
La LVNC se describió por primera vez en 1931, pero pasó otro medio siglo antes de que la LVNC aislada comenzara a diagnosticarse con más cuidado y apareciera en la literatura médica.
El desarrollo de nuevos criterios de diagnóstico, así como el aumento de la tecnología de los equipos de diagnóstico, han mejorado las capacidades y ampliado el espectro de lo que se considera LVNC.
A medida que la prevalencia y el número de casos de LVNC reconocidos cada año aumentan, la tasa de precisión y gravedad de los mismos también tiene el potencial de aumentar.
Este fue el patrón observado al recopilar estos casos para la revisión, con un aumento del número de casos a medida que avanzaba el tiempo y los médicos se familiarizaban más con la miocardiopatía.
Este patrón de recopilación de datos se representó con una distribución no normativa con un desplazamiento hacia la derecha representado a lo largo de la línea de tiempo investigada en este artículo.
La desorganización ventricular asociada a LVNC no se limita a la morfología macroscópica del ventrículo.
Más bien, el fenotipo LVNC también incluye un componente microestructural crítico.
Se sabe que la alteración de la integridad de la estructura sarcomérica de los cardiomiocitos afecta negativamente la capacidad electroquímica/mecánica y funcional del miocardio ventricular.
Estos déficits a menudo están acompañados por o conducen al desarrollo de déficits electrofisiológicos como la arritmia ventricular.
Aunque el alcance de este artículo no incluyó una orientación integral a la electrofisiología cardíaca, se proporcionó una breve descripción general de la fisiología para:
(1) ayudar a definir el componente periférico del sistema de conducción cardíaca; para
(2) enfatizar la importancia funcional del sistema de conducción cardíaca periférica; y finalmente,
(3) relacionar la estructura y función del sistema de conducción cardíaca periférica como es más relevante para la patogénesis y el impacto a largo plazo de la LVNC en poblaciones pediátricas.
El sistema de conducción del corazón comienza en el nódulo sinoauricular ubicado en la unión de la cresta terminal y la abertura de la vena cava superior (Figura).
El impulso se propaga a través de la contracción auricular y la coordina, donde luego converge en el nódulo auriculoventricular, ubicado en el triángulo de Koch, donde la propagación se retrasa para el llenado ventricular.
Justo debajo del nódulo AV, el segmento del haz de His sirve como punto focal para la bifurcación de las ramas del haz ventricular derecho e izquierdo (RBB y LBB, respectivamente), que se extienden inferior/distalmente a través del tabique interventricular (IVS) y hacia el vértice del corazón.
A medida que las RBB y las LBB viajan y rodean sus respectivas cámaras ventriculares, se ramifican aún más en fascículos conductores más lentos, más pequeños y más dispersos conocidos como fibras de Purkinje.
Debido a la complejidad, plasticidad y variabilidad independiente de las redes de fibras de Purkinje, este componente de la conducción ventricular se ha clasificado como el sistema de conducción cardíaca periférica..
El sistema de conducción periférica es responsable de la despolarización del miocardio ventricular para producir una eyección coordinada y enérgica de la cámara ventricular, mientras la sangre se bombea hacia arriba y fuera del corazón hacia la circulación sistémica.
En el corazón de los mamíferos en desarrollo, el sistema de conducción cardíaca no madura ni se activa por completo hasta después de las fases de elongación y bucle del corazón embrionario, cuando las cámaras auriculares y ventriculares han comenzado a septar y la contracción de estos compartimentos comienza a ocurrir independientemente uno del otro, aunque ya se observa cierta especialización funcional a mediados de la gestación.
Además, la maduración de las porciones anatómicas de las cámaras ventriculares se orquesta simultáneamente con el desarrollo, la ramificación y la maduración de las fibras nerviosas del sistema de conducción cardíaca.
Aunque la perfusión de los tejidos embrionarios/fetales es proporcionada principalmente por la placenta, los ventrículos en desarrollo continúan bombeando y ayudando a circular la sangre durante la gestación prenatal y posteriormente están sujetos a variaciones en las circunstancias ambientales, hemodinámicas y/o genéticas en ella.
Por lo tanto, debe considerarse que estos cardiomiocitos conductores altamente modificados tienen una propensión a ser alterados de la misma manera durante el desarrollo que los cardiomiocitos no conductores.
Teniendo esto en cuenta, es lógico considerar esto como una causa congénita del desarrollo físico de la presentación de arritmia clínica en la infancia, donde también se entiende que la maduración de la cámara cardíaca y las anomalías en este desarrollo causarán miocardiopatías, disfunción del ciclo cardíaco y arritmias.
La fisiopatología de las arritmias ventriculares en la miocardiopatía se caracteriza principalmente por la formación de una o más vías accesorias entre los ventrículos y las aurículas, lo que permite un patrón de reentrada aberrante a través de los ventrículos que es independiente del ciclo cardíaco regular y rítmico.
Desde una perspectiva estructural, las vías accesorias generalmente inician la pérdida del acoplamiento célula a célula de los cardiomiocitos, lo que proporciona el sustrato adecuado para la reentrada y la arritmia ventricular posterior observada en la miocardiopatía.
En poblaciones pediátricas, un mecanismo más focal también puede contribuir a la formación de vías accesorias y arritmia ventricular.
Las contracciones ventriculares prematuras (CVP) en pacientes con miocardiopatías también pueden tener importancia clínica, especialmente si se observan con niveles de complejidad, como en patrones multifocales o pareados.
Las CVP frecuentes de esta naturaleza pueden ser predictores de arritmia más maligna y muerte cardíaca súbita; sin embargo, se observa que esto tiene limitaciones debido a la ausencia de datos extensos).
Históricamente, se han descrito contribuciones mecánicas a las arritmias ventriculares con respecto a la insuficiencia cardíaca, pero también se aplican en miocardiopatías que experimentan tensiones cambiantes en la pared del miocardio, como también se observa en LVNC.
En la insuficiencia cardíaca y las miocardiopatías, el aumento de la retroalimentación electrofisiológica y electromecánica del tejido miocárdico conduce a un aumento directamente proporcional en la magnitud de la tensión de la pared ventricular y la posterior dilatación del ventrículo izquierdo.
Este cambio en la dinámica de la pared también se puede ver en LVNC, donde el cambio en la trabeculación puede contribuir al grosor de la pared y, por lo tanto, a la fuerza considerable del miocardio.
Esta revisión sistemática se basó en resultados publicados y datos recopilados de los respectivos estudios incluidos.
Existe una notable posibilidad de sesgo de selección por varias razones:
(1) Muchos de estos estudios en la población pediátrica fueron motivados por exámenes físicos de ECG de atletas y deportistas, lo que introdujo un sesgo de muestreo en este grupo de población.
(2) Existe un sesgo de selección adicional debido al hecho de que los artículos o estudios de casos para publicación a menudo incluyen los mejores ECG visuales y no las arritmias observadas clínicamente más comunes.
(3) Otra limitación del diseño del estudio y la selección de artículos es que la LVNC no tiene una combinación única y/o consistente de nomenclatura acordada en la comunidad médica.
Si bien los criterios de diagnóstico son abundantes, los autores notaron muchas publicaciones en las que los casos clínicos publicados cumplieron con más de un criterio de diagnóstico de LVNC, pero se describieron como casos de «hipertrabeculación» o «desorden miocárdico», entre otros.
Esta limitación plantea un desafío a la hora de tener una metodología de detección común para los artículos publicados durante el período de tiempo establecido.
Los criterios de inclusión/exclusión de esta revisión sistemática se diseñaron para excluir estudios que no contribuyeran al diseño centrado en el ECG del estudio, así como estudios con datos insuficientes o incompletos.
Esto podría superarse potencialmente en el futuro con métodos más estandarizados de detección, diagnóstico y documentación de LVNC.
(4) Una limitación final estuvo representada por la población de pacientes y el sesgo de selección que esto crea, siendo la detección y la documentación de los casos pediátricos más graves los que probablemente se documenten y publiquen.
Por supuesto, sería deseable una recopilación de datos más ideal de estos pacientes, por ejemplo, una prueba de esfuerzo graduada que evaluara con mayor precisión la función cardíaca.
Cabe señalar que, a pesar de las limitaciones de los datos recopilados, ambos lectores de ECG ciegos llegaron de forma independiente a evaluaciones similares en más del 95% de los casos.
En conclusión, la no compactación del miocardio ventricular, y específicamente la LVNC, se caracteriza por una malformación anatómica de la pared de la cámara ventricular izquierda, donde el grosor y la profundidad del miocardio trabecular superan a los del miocardio compacto del corazón.
El propósito de esta revisión sistemática fue diseccionar críticamente los casos clínicos pediátricos de LVNC y resumir aún más las consistencias electrofisiológicas observadas en esta población de pacientes.
Si bien los impactos clínicos y funcionales de la LVNC, así como la etiología, la clasificación diagnóstica y la naturaleza de la enfermedad primaria o adquirida de esta afección, no se pueden ignorar la coincidencia y la gravedad de la arritmia cardíaca, especialmente la arritmia ventricular maligna, observada en pacientes con LVNC.
Los ECG anormales se consideran una de las variables a considerar junto con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la edad, el sexo, los antecedentes familiares y los factores de riesgo cardiovascular para evaluar la predicción del riesgo clínico.
En términos clínicos, la LVNC se considera a menudo una comorbilidad compensatoria y/o subclínica en lugar de una enfermedad independiente con factores causales.
La investigación de los autores no solo respalda la LVNC como una entidad diagnóstica independiente, sino que también documenta su prevalencia en poblaciones pediátricas y su relevancia clínica más allá de los cambios anatómicos en la anatomía del ventrículo izquierdo.
Debido a que la LVNC por sí sola no suele ser una amenaza aguda para la vida, los pacientes con LVNC “subclínica”, especialmente los niños, muestran hallazgos electrocardiográficos consistentes y clínicamente significativos para justificar una evaluación diagnóstica adecuada, la estratificación del riesgo e incluso la intervención profiláctica a medida que estos pacientes maduran hasta la adultez temprana, así como cuando continúan envejeciendo hasta la edad adulta.
Además, ofrecieron una perspectiva de caracterización clínica del ECG en la LVNC que puede respaldar la inclusión de la LVNC en los diagnósticos diferenciales y una mayor estratificación del riesgo, antes de la necesidad de pruebas de esfuerzo y/o imágenes cardíacas costosas que requieren autorización previa.
Se ofreció esta revisión sistemática como un esfuerzo para fundamentar la idea de que la LVNC es un fenómeno anatómico digno de estudio y sus asociaciones con la arritmia merecen consideración para la detección e intervención temprana en pacientes pediátricos.
También llamaron la atención sobre la ausencia de una codificación específica para la LVNC y cómo si se implementara una codificación estándar, no solo ayudaría a monitorear cómo se presenta inicialmente esta condición, progresa y se concreta, sino que también podría respaldar un enfoque más estandarizado para la estratificación del riesgo para pacientes con LVNC conocida o sospechada.
Debido a los datos poco claros y las discrepancias con la documentación, la progresión de la LVNC se presenta esporádica y no se comprende por completo.
La LVNC a menudo comienza de manera subclínica y, en algún momento durante la manifestación de la enfermedad, pasa a un nivel de comorbilidad clínica lo suficientemente grave como para constituir arritmias cardíacas potencialmente mortales y riesgo de muerte súbita.
Si se implementara una codificación adecuada, esta miocardiopatía se comprendería mejor y quizás, en última instancia, se podría prevenir.
* Fitzsimons LA, Kneeland-Barber DM, Hannigan GC, Karpe DA, Wu L, Colon M, Randall J, Tucker KL. Electrophysiological phenotyping of left ventricular noncompaction cardiomyopathy in pediatric populations: A systematic review. Physiol Rep. 2024 May;12(9):e16029. doi: 10.14814/phy2.16029. PMID: 38684446; PMCID: PMC11058051.
