Feocromocitoma y paraganglioma
Especialistas del Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Hospital General de la Universidad Médica de Tianjin, China, publicaron en la edición del 29 de septiembre de 2020 del Frontiers in Endocrinology de Lausanne un artículo de revisión que abordó el tema del manejo preoperatorio del feocromocitoma y el paraganglioma*.
Un feocromocitoma es un tumor derivado de células cromafines productoras de catecolaminas (CA) en la médula suprarrenal, mientras que un paraganglioma es un tumor que surge de células cromafines extraadrenales.
Dado que los dos tipos de tumores tienen características histológicas similares, solo se pueden diferenciar por la ubicación anatómica (intraadrenal o extraadrenal).
Los paragangliomas simpáticos (que producen AC) se derivan de los ganglios paravertebrales del tórax, el abdomen y la pelvis, mientras que los paragangliomas parasimpáticos (que rara vez producen AC) surgen de los nervios vagales y glosofaríngeos en la base del cráneo y en el cuello.
El feocromocitoma y el paraganglioma se denominan juntos PPGL. Aproximadamente entre el 80% y el 85% de los PPGL son feocromocitomas, mientras que entre el 15% y el 20% son paragangliomas.
La prevalencia de PPGL es de aproximadamente 6 casos por 1 millón de personas-año.
Casi el 5% de los pacientes con incidentaloma suprarrenal resultó ser feocromocitoma.
Además de la hipertensión sostenida o paroxística y la tríada clásica de dolores de cabeza, palpitaciones y sudoración profusa, el PPGL puede presentar una variedad de otros signos y síntomas, que incluyen taquicardia, fatiga, palidez, náuseas, pérdida de peso y ansiedad.
El diagnóstico bioquímico de PPGL requiere evidencia de liberación excesiva de CA, y luego son necesarios exámenes de imagen para detectar la localización anatómica del tumor secretor de catecolaminas.
Los índices de pruebas bioquímicas de las AC incluyen epinefrina-E en plasma u orina, norepinefrina-NE y dopamina-DA, metabolitos intermedios de AC (metanefrina-MN en plasma u orina y normetanefrina-NMN) y metabolitos terminales de AC (orina ácido vanililmandélico-VMA).
Con una sensibilidad media del 97% y una especificidad del 93%, las mediciones de MN libres en plasma están demostradas por pruebas convincentes como la prueba principal de AC excesivos para el diagnóstico de PPGL.
Por tanto, los valores de otras pruebas bioquímicas son limitados. Una vez que haya evidencia clara de AC excesivos, se deben iniciar estudios de imagen para localizar los tumores respectivos.
Debido a su excelente resolución espacial, la tomografía computarizada (TC) debe ser la primera opción para la detección de tumores en el tórax, el abdomen y la pelvis en la mayoría de las condiciones.
En pacientes con PPGL metastásico, una alergia al contraste de TC y en los que se debe evitar la exposición a la radiación, y para la detección de paragangliomas de cuello y cráneo, se recomienda la resonancia magnética (MRI).
La gammagrafía con 123I-metayodobencilguanidina (MIBG), la tomografía por emisión de positrones (PET) / TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) y las imágenes del receptor de somatostatina son todas modalidades de imagen funcional, y pueden usarse para lesiones ocultas que no pudieron ser detectadas por modalidades de imagen convencionales y pacientes con PPGL metastásico.
Al menos un tercio de todos los pacientes con PPGL son portadores de mutaciones en la línea germinal que causan la enfermedad, y el PPGL a menudo puede ser parte de algunos síndromes hereditarios, como la neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2, el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL) y el tipo de neurofibromatosis. 1 (NF1).
Por lo tanto, se recomiendan las pruebas genéticas para todos los pacientes con PPGL.
La cirugía es el pilar del tratamiento para todos los pacientes con PPGL a menos que esté contraindicado. Y para los pacientes con un PPGL hormonalmente funcional, el manejo preoperatorio es fundamental para prevenir complicaciones perioperatorias. Los bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos son la primera opción para el manejo preoperatorio de PPGL
Sin embargo, sin la preparación adecuada, la liberación excesiva de AC, especialmente durante la cirugía, puede resultar en complicaciones cardiovasculares letales.
En la revisión los autores abordan brevemente la patogenia de esta enfermedad, se discuten los enfoques actuales y la evidencia disponible para el manejo preoperatorio, resumiendo los resultados de los últimos estudios que compararon la eficacia del manejo preoperatorio con o sin antagonistas de los receptores adrenérgicos α, con el objetivo de facilitar una mejor comprensión. del manejo preoperatorio de PPGL para los médicos.
En resumen, el tratamiento preoperatorio de PPGL, que incluye el control de la hipertensión y la mejora del volumen sanguíneo, es crucial.
El enfoque más común es bloquear la función de un exceso de CA plasmáticos y los antagonistas de α-AR (antagonistas de receptores alfa adrenergicos) son la primera opción. La hipertensión puede controlarse ligeramente mejor con un antagonista de α-AR no selectivo, fenoxibenzamina, para algunos pacientes, a costa de un mayor riesgo de hipotensión posoperatoria y otros efectos secundarios.
Aunque se ha demostrado que el antagonista selectivo de α-AR, la doxazosina, tiene muchos menos efectos adversos, es más probable que se utilice en combinación con fármacos antihipertensivos adicionales.
Con la mejora de las herramientas de diagnóstico para la identificación y localización de las lesiones, las modernas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y los fármacos de acción corta altamente eficaces sin efectos secundarios graves, la necesidad del manejo preoperatorio de los antagonistas de α-AR con potenciales efectos adversos significativos debería ser cuestionado.
El uso de antagonistas de β-AR está determinado por el grado de taquicardia inducida por CA o taquicardia refleja después de la prescripción de fenoxibenzamina.
Cabe señalar que los antagonistas de β-AR nunca deben tratarse solos o antes de un bloqueo adecuado de α-AR.
Los CCB son los fármacos más utilizados en combinación con antagonistas de α-AR, para mejorar aún más el control de la presión arterial en pacientes con PPGL.
Algunos estudios consideraron este tipo de fármacos como la primera opción de manejo preoperatorio del PPGL, especialmente en pacientes normotensos o con hipertensión muy leve, y en pacientes con efectos secundarios graves al utilizar antagonistas de α-AR.
El inhibidor de la síntesis de CA, metirosina, se usa combinado con antagonistas de α-AR en pacientes con síntomas graves que no pueden controlarse bien con otros medicamentos, como aquellos con tumores bioquímicamente activos o tumores metastásicos extensos.
Es esencial realizar una evaluación cardiovascular para cada paciente con PPGL y se recomienda que el tratamiento de PPGL también incluya una dieta alta en sodio y la ingesta de líquidos para restaurar el volumen sanguíneo antes de la operación y prevenir la hipotensión perioperatoria.
Sin embargo, el PPGL es una enfermedad rara, por lo que no se dispone de ECA o metaanálisis grandes en la actualidad. Por lo tanto, se necesitan pruebas más convincentes para determinar las estrategias de manejo preoperatorio más adecuadas.
* Fang F, Ding L, He Q, Liu M. Preoperative Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Sep 29;11:586795. doi: 10.3389/fendo.2020.586795. PMID: 33117294; PMCID: PMC7551102.
