Fibrilación auricular, aleteo e indicación de digoxina

La digoxina es una droga más que centenaria que era el pivote de la medicación en la insuficiencia cardíaca y que en los últimos años se ha ido retirando de los recursos farmacológicos quedando relegada al tratamiento de la FA con el objetivo de controlar la frecuencia cardíaca.

La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de comentar una revisión sistemática con metanálisis y análisis secuencial de ensayos clínicos aleatorizados, tal vez única en su género que se ocupó de analizar la utilidad de la digoxina para la fibrilación auricular y el aleteo auricular. La misma, cuya autoría se debe a autores dinamarqueses fue publicada en PLoS One en marzo de este año*.

Señalan estos últimos que la fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente, con una prevalencia de aproximadamente el 2% en el mundo occidental y que su presencia, así como la del aleteo auricular se asocian con un mayor riesgo de morbilidad y muerte.

Los riesgos de ACV e insuficiencia cardíaca aumentan casi cinco veces en pacientes con estas arritmias, y aproximadamente el 20% de cada accidente cerebrovascular puede deberse a fibrilación auricular.

Ambas también tienen un impacto significativo en los costos de atención médica y representan aproximadamente el 1% del presupuesto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y aproximadamente 26,000 millones de dólares en gastos anuales en los Estados Unidos.

En el tratamiento de estas arritmias, a menudo es necesario utilizar intervenciones médicas para reducir la frecuencia cardíaca y, en consecuencia, prevenir una taquicardia excesiva y limitar los síntomas.

La reducción de la frecuencia cardíaca también podría, teóricamente, prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca y miocardiopatía mediada por taquicardia.

Durante los últimos años, las revisiones sistemáticas de estudios observacionales han comparado la digoxina con su no suministro (los participantes reciben habitualmente otro tratamiento para el control de la frecuencia cardíaca) en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular, y estas revisiones sugieren que la digoxina parece aumentar el riesgo de mortalidad por cualquier causa, independientemente de la insuficiencia cardíaca concomitante.

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la digoxina para la fibrilación auricular y el aleteo auricular en ensayos clínicos aleatorizados.

Además, no se identificó ninguna revisión sistemática previa de ensayos clínicos aleatorizados que compararan digoxina versus placebo, ninguna intervención u otras intervenciones médicas en pacientes con fibrilación auricular y aleteo auricular.

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, SCI-Expanded, BIOSIS para los ensayos elegibles que compararon digoxina versus placebo, ninguna intervención u otras intervenciones médicas en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular en octubre de 2016.

Los resultados primarios fueron mortalidad por todas las causas , eventos adversos serios y calidad de vida. Los resultados secundarios fueron insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, control de la frecuencia cardíaca y conversión a ritmo sinusal. Fue realizado un metaanálisis de efectos aleatorios y de efectos fijos y se eligió el resultado más conservador como resultado primario.

Se utilizó el Análisis Secuencial de Prueba (TSA por sus siglas en inglés) para controlar los errores aleatorios. y el protocolo GRADE para evaluar la calidad del conjunto de pruebas.

Se incluyeron 28 ensayos (n = 2223 participantes). Todos tenían un alto riesgo de sesgo y solo informaron un seguimiento a corto plazo.

Cuando se comparó la digoxina con todas las intervenciones control en un análisis, no se encontraron pruebas de una diferencia en la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos [RR]: 0,82; intervalo de confianza ajustado por el AST (IC): 0,02 a 31,2; I2 = 0% ); eventos adversos graves (RR, 1.65; IC ajustado a TSA, 0.24 a 11.5; I2 = 0%); calidad de vida; insuficiencia cardíaca (RR, 1,05; IC ajustado a TSA, 0,00 a 1141,8; I2 = 51%); y accidente cerebrovascular (RR, 2.27; IC ajustado a TSA, 0.00 a 7887.3; I2 = 17%).

El análisis sobre el control de la frecuencia cardíaca aguda (dentro de las 6 horas del inicio del tratamiento) mostró una firme evidencia de que la digoxina es superior en comparación con el placebo (diferencia de medias (MD), -12.0 latidos por minuto (lpm); IC ajustado a la TSA, -17.2 a – 6.76; I2 = 0%) e inferior en comparación con los betabloqueantes (DM, 20.7 lpm; IC ajustado a la TSA, 14.2 a 27.2; I2 = 0%).

Los metanálisis sobre el control de la frecuencia cardíaca aguda mostraron que la digoxina era inferior en comparación con antagonistas del calcio (DM, 21,0 lpm; IC ajustado a la ATS, -30,3 a 72,3) y con amiodarona (DM, 14,7 lpm; IC ajustado a la ATS -0,58 a 30.0; I2 = 42%), pero en ambas comparaciones las TSA mostraron que se carecía de información suficiente.

El metanálisis sobre conversión aguda a ritmo sinusal mostró que la digoxina comparada con la amiodarona redujo la probabilidad de convertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal, pero la TSA mostró que también se carecía de información (RR, 0,54; IC ajustado a la TSA, 0,13 a 2,21; I2 = 0 %).

En conclusión, los efectos clínicos de la digoxina sobre la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves, la calidad de vida, la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular no están claros en base a la evidencia actual. La digoxina parece ser superior en comparación con el placebo en la reducción de la frecuencia cardíaca, pero inferior en comparación con los bloqueadores beta. El efecto a largo plazo de la digoxina no está claro, ya que ningún ensayo informó un seguimiento a largo plazo.

Por lo tanto se necesitan más ensayos con bajo riesgo de sesgo y bajo riesgo de errores aleatorios que evalúen los efectos clínicos de la digoxina para poder sacar conclusiones definitivas en el campo de las indicaciones de la misma.

* Sethi NJ, Nielsen EE, Safi S, Feinberg J, Gluud C, Jakobsen JC. Digoxin for atrial fibrillation and atrial flutter: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. PLoS One. 2018 Mar 8;13(3):e0193924. doi: 10.1371/journal.pone.0193924. eCollection 2018.