Fibrilación auricular, miopatía auricular y tromboembolismo cerebral
Investigadores de Italia y Suecia publicaron en la edición del 4 de julio de 2024, un artículo de revisión que analizó las relaciones entre la fibrilación auricular, el desarrollo de miopatía auricular (MA) y el tromboembolismo, y el valor de la ecocardiografía para la estratificación del riesgo en los pacientes afectados*.
Este tema será abordado en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Se señaló de inicio en el texto que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente entre los adultos que se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas, incluido un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y demencia.
Si bien el paradigma establecido atribuyó estas complicaciones a la estasis sanguínea dentro de las aurículas y la posterior formación de trombos con embolización cerebral, la evidencia reciente sugirió un papel clave de la miopatía auricular (MA).
La MA se caracteriza por anomalías estructurales y funcionales de las aurículas, que pueden presentarse con o sin FA.
El estudio de la deformación de la aurícula izquierda (AI) con ecocardiografía speckle tracking 2D, que mide la capacidad de la AI para contraerse y relajarse, ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad para identificar fibrosis miocárdica y aumento de la rigidez auricular, ambos marcadores de MA.
Recientemente, diferentes estudios han demostrado que la deformación de la AI puede usarse para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular y demencia, incluso en pacientes que no tienen FA, lo que sugirió que las alteraciones de la deformación de la AI, que reflejan la presencia de MA subyacente, pueden ser un estratificador de riesgo de eventos tromboembólicos más sensible que la presencia de FA en sí.
Al explorar estos aspectos, este artículo tuvo como objetivo proporcionar una comprensión integral del papel emergente de la MA en las complicaciones relacionadas con la FA y su potencial para refinar la estratificación del riesgo y las estrategias de manejo del paciente.
Más allá de las clasificaciones basadas únicamente en la duración del episodio, la caracterización 4S-AF ha ofrecido un enfoque más integral, que incorporó el riesgo de accidente cerebrovascular del paciente, la gravedad de los síntomas, la carga de FA y la evaluación del sustrato (incluida la MA) para tomar decisiones de tratamiento personalizadas.
La vía «ABC» enfatizó la anticoagulación, el control de los síntomas y la modificación del riesgo cardiovascular y la evidencia emergente sugirió beneficios más amplios de las estrategias de control temprano del ritmo, lo que potencialmente redujo el riesgo de accidente cerebrovascular y demencia y mejoró los resultados clínicos.
Sin embargo, una mejor integración de la evaluación de la MA en el marco actual prometió personalizar aún más el manejo de la FA y optimizar los resultados del paciente.
Esta revisión exploró el concepto emergente de MA y su papel potencial como factor de riesgo para accidente cerebrovascular y demencia y en las estrategias de manejo de pacientes con FA, destacando las limitaciones de los métodos actuales de estratificación de riesgo, como la puntuación CHA2DS2-VASc.
La ecocardiografía, en particular el análisis de la deformación de la aurícula izquierda (AI), ha demostrado ser una herramienta no invasiva prometedora para la evaluación de MA y estudios recientes sugirieron que el análisis de la deformación de la AI puede ser un estratificador de riesgo más sensible para eventos tromboembólicos que la FA en sí, con algunos estudios que mostraron una asociación más fuerte entre la deformación de la AI y los eventos tromboembólicos en comparación con los factores de riesgo tradicionales.
Integrarlo en la práctica clínica de rutina podría mejorar el manejo del paciente y las terapias dirigidas para la FA y potencialmente otros eventos tromboembólicos.
Se necesitan estudios futuros para explorar la eficacia y seguridad de la anticoagulación en pacientes con MA con y sin FA y para refinar los criterios de diagnóstico para MA.
El tratamiento de la FA ha evolucionado más allá de una clasificación simple basada en la duración del episodio y los patrones temporales.
Este enfoque, que categorizaba la FA como de primer diagnóstico (o de reciente comienzo), paroxística, persistente/persistente de larga duración y permanente, proporcionaba una orientación limitada para las estrategias de tratamiento.
Recientemente, se ha adoptado un enfoque más integral, ejemplificado por la caracterización 4S-AF, propuesta por Potpara et al..
Este marco incorpora cuatro dominios clave con implicaciones significativas para el tratamiento y el pronóstico:
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Riesgo de accidente cerebrovascular: evaluado mediante la puntuación CHA2DS2-VASc, este dominio ayuda a identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y a recomendar una terapia anticoagulante. - –
Mejora de los síntomas: Evaluado utilizando la puntuación de síntomas EHRA, este dominio guía la selección de estrategias para mejorar el bienestar del paciente, como el control de la frecuencia o el control del ritmo. - –
Gravedad de la carga de FA: este dominio analiza el patrón temporal de los episodios de FA (paroxística, persistente, etc.), que influye en las decisiones de tratamiento. - –
Sustrato de la FA: este dominio evalúa la presencia de comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular y AM. Comprender estos factores subyacentes es crucial para adaptar las estrategias de tratamiento.
La caracterización 4S-AF permitió a los médicos tomar decisiones informadas con respecto a la anticoagulación y el control del ritmo/frecuencia según el perfil específico del paciente.
Para ayudar aún más a los médicos en el tratamiento de los pacientes con FA, Mariani et al. han desarrollado otra escala que predice la conversión espontánea al ritmo sinusal en pacientes que acuden al servicio de urgencias con FA sintomática y hemodinámicamente estable durante un período de “espera y observación” de 6 h.
La escala tuvo en cuenta los antecedentes de cardioversión espontánea (3 puntos), la duración de los síntomas relacionados con la FA < 24 h (5 puntos), la edad ≥ 65 años (3 puntos) y el sexo femenino (2 puntos) y permitió predecir la conversión espontánea al ritmo sinusal con buena precisión.
Estos estudios destacaron la complejidad del tratamiento de la FA y la necesidad de brindar un enfoque personalizado para cada paciente según la carga de comorbilidades, la gravedad de los síntomas, la carga de FA y el riesgo específico de cada paciente, todo lo cual podría reflejarse en la presencia de MA y su gravedad.
Las guías clínicas actuales sobre la FA recomendaron el método “Atención Mejorada de la Fibrilación Auricular (ABC por sus siglas en inglés de “Atrial Fibrillation Better Care )”, que puso énfasis en un enfoque multifacético:
- Cómo evitar los accidentes cerebrovasculares con anticoagulación (A): este pilar se centra en prevenir las complicaciones tromboembólicas mediante una terapia anticoagulante adecuada.
- Mejor control de los síntomas (B): este pilar aborda los síntomas del paciente empleando estrategias de control de la frecuencia o control del ritmo.
- Modificación del riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes (C): este pilar tiene como objetivo gestionar los factores de riesgo cardiovascular subyacentes, también mediante modificaciones del estilo de vida, para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar los resultados generales de salud.
La eficacia de este enfoque integrado es evidente en estudios que demostraron una reducción de los eventos adversos importantes, incluido el accidente cerebrovascular, en pacientes con FA.
Si bien es necesario realizar más investigaciones, la evidencia acumulada sugirió posibles beneficios de las estrategias de control temprano del ritmo (ERC por sus siglas en inglés de early rhythm control ) en el manejo de la FA.
La ablación con catéter ha surgido como un método superior en comparación con los medicamentos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal y evitar los efectos secundarios relacionados con la medicación.
En particular, un estudio poblacional vinculó la ablación de la FA con una incidencia significativamente menor de demencia, IC, accidente cerebrovascular y mortalidad.
El ensayo EAST-AFNET 4 demostró que el ERC sistemático mejora los resultados clínicos en todos los pacientes con FA, independientemente de la presencia de síntomas.
Un subanálisis sucesivo del ensayo ha demostrado la presencia de ritmo sinusal a los 12 meses después de la aleatorización para explicar la mayor parte de la reducción en los resultados cardiovasculares logrados por el ERC, enfatizando la importancia de una restauración temprana y sostenida del ritmo sinusal, mientras que la ablación de la FA no se asoció con mejores resultados en comparación con la terapia con medicamentos antiarrítmicos.
Dickow et al. han replicado los beneficios clínicos de las estrategias de ERC observados en el ensayo EAST-AFNET 4 en la población general de EE. UU. con FA de diagnóstico reciente, lo que sugirió la adopción de ERC como parte del tratamiento de pacientes con un diagnóstico reciente de FA en la población de EE. UU.
Los ensayos e investigaciones adicionales sobre las estrategias de tratamiento de la FA pueden ayudar a aclarar el papel de la ablación de la FA y la terapia con medicamentos antiarrítmicos para la reducción de los resultados en estos pacientes.
En general, estos hallazgos sugirieron que las estrategias de control del ritmo pueden ofrecer beneficios para la salud más amplios que la prevención de accidentes cerebrovasculares.
Sin embargo, es fundamental reconocer que restablecer el ritmo sinusal no abordó los factores de riesgo subyacentes.
Afecciones como la hipertensión, la obesidad, la diabetes y la apnea del sueño pueden contribuir a la MA, lo que podría dificultar la función auricular izquierda incluso después de un control exitoso del ritmo.
El componente “C” de la vía ABC hace hincapié en la detección y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, lo que subrayó la eficacia de las modificaciones del estilo de vida.
Si bien los mecanismos precisos que vinculan estas afecciones con la FA siguen siendo objeto de investigación, es probable que impliquen un estado proinflamatorio, que conduce a la disfunción endotelial y a la miopatía.
El manejo de estos factores de riesgo ha mejorado de manera demostrable los resultados de la FA.
Los estudios han demostrado que los cambios en el estilo de vida, incluido el abandono del hábito de fumar, la abstinencia del alcohol y el ejercicio regular, redujeron significativamente el riesgo de demencia y accidente cerebrovascular en personas con FA.
La inclusión de la evaluación de la MA, junto con el seguimiento de su evolución, podría ser una valiosa incorporación a este enfoque estructurado.
Por lo tanto, la evaluación de la MA podría servir como:
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una guía para estrategias de anticoagulación dentro del pilar “A” de la vía ABC; - –
un factor que influye en la decisión entre las estrategias de control del ritmo/frecuencia en el pilar “B”, ya que la función auricular deteriorada puede afectar la eficacia del tratamiento; - –
un marcador temprano de enfermedad cardíaca o progresión en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular dentro del pilar “C”.
Al incorporar la evaluación MA al marco actual, los médicos pueden personalizar aún más los planes de tratamiento y optimizar los resultados de los pacientes en el manejo de la FA.
Basándose en estas suposiciones y en la sólida evidencia emergente, muchos autores comenzaron a considerar la MA no solo como un “hallazgo colateral” o una consecuencia de la FA, sino probablemente como la causa principal de la morbilidad y los malos resultados previamente atribuidos a la FA.
Sade et al. han demostrado que una reducción en la tensión de la AI fue capaz de estratificar el riesgo de aparición de FA en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico independientemente de la FA.
Además, en una población general de bajo riesgo, Alhakak et al. han demostrado una reducción en la tensión del reservorio de la AI como un predictor independiente del riesgo a largo plazo de FA y accidente cerebrovascular isquémico.
Azemi et al. también han demostrado que en pacientes con puntuaciones CHA2DS2-VASc de bajo riesgo y antecedentes de FA, los valores de tensión de la AI se redujeron significativamente en aquellos que presentaron más tarde un accidente cerebrovascular o un AIT en comparación con controles emparejados por edad y género con una puntuación CHA2DS2-VASc idéntica, lo que sugirió que la baja tensión de la AI fue un contribuyente directo al riesgo trombogénico (o ambos).
Además, Saha et al. mostraron una fuerte asociación entre el deterioro de la tensión de la AI, la presencia de FA y una puntuación CHA2DS2-VASc más alta, y el hecho de que, en pacientes con FA, la tensión de la AI fue un predictor de eventos de accidente cerebrovascular y resultados cardiovasculares.
El strain AI proporcionó información adicional sobre embolias agudas más allá de la puntuación CHA2DS2-VASc en una población de pacientes con FA paroxística o permanente.
Finalmente, el strain de AI ha demostrado ser un predictor de FA de nueva aparición en pacientes con IC y aquellos con amiloidosis cardíaca, pudiendo identificar a aquellos con alto riesgo trombótico, independientemente de la FA.
La evaluación de la tensión de la AI, que reflejó una MA subyacente, también demostró un potencial como predictor preoperatorio de FA posoperatoria en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (AVR por sus siglas en inglés de aortic valve replacement) por estenosis aórtica e injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG).
Cameli et al. demostraron una reducción significativa en la tensión longitudinal auricular máxima global (PALS por sus siglas en inglés de peak atrial longitudinal strain ) como el único predictor independiente de FA posoperatoria.
Pastore et al. también propusieron una PALS global preoperatoria por debajo del 28% como un parámetro específico para estratificar a los pacientes con mayor riesgo de FA posoperatoria (cociente de riesgos, 3,6 [IC del 95%, 2,2-5,9]; p < 0,001) después de CABG.
Estos hallazgos enfatizaron el uso de la evaluación de la tensión de la AI para identificar pacientes con un mayor riesgo de arritmias y aplicar medidas preventivas óptimas.
Un reciente e interesante intento de demostrar la posible influencia de la MA subyacente en el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y demencia en pacientes con FA se ha realizado en el estudio de Zhang et al., en el que se ha investigado la asociación de la FA con el accidente cerebrovascular y entre la FA y la demencia, ajustada por los parámetros ecocardiográficos de la MA.
El estudio fue impulsado particularmente por un gran número de pacientes.
Los autores encontraron que, después de ajustar los volúmenes y la función de la AI, en particular la tensión del reservorio de la AI, la aparente asociación entre la FA y la incidencia de accidente cerebrovascular y la demencia perdió su fuerza y significación estadística.
Sobre la base de esta sólida base, estos estudios demostraron que el análisis de la tensión de la AI es muy prometedor.
Este método ha demostrado no solo ser capaz de identificar la fibrosis de la AI y los cambios tempranos en la matriz intersticial, características de la MA, sino que también ha demostrado ser un predictor independiente tanto de la FA de nueva aparición como del riesgo de accidente cerebrovascular, incluso en ausencia de FA, siendo un predictor de resultados cardiovasculares.
El ensayo ARCADIA marcó un esfuerzo pionero para introducir la evaluación de la MA en la práctica clínica como un factor guía para la terapia anticoagulante en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y evidencia de MA pero sin antecedentes de FA.
El ensayo asignó aleatoriamente a los pacientes a Apixaban 5 mg o 2,5 mg dos veces al día versus aspirina 81 mg una vez al día.
El ensayo no logró demostrar superioridad en la reducción de eventos recurrentes de accidente cerebrovascular en el grupo de anticoagulación en comparación con el grupo de aspirina (cociente de riesgos, 1,00 [IC del 95 %, 0,64-1,55]).
Sin embargo, los criterios utilizados en el estudio para definir la MA se basaron en la presencia de ≥1 de:
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Fuerza terminal de la onda P V1 >5000 µV·ms; - –
péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) sérico >250 pg/mL; - –
Diámetro de la AI indexado ≥3 cm/m2 en la ecocardiografía transtorácica.
La inclusión de un NT-proBNP > 250 pg/mL (elevado en presencia de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal, cirrosis hepática, hipertensión pulmonar, etc.) entre los criterios de MA podría haber introducido un sesgo de selección, lo que llevaría a la inclusión de pacientes sin miopatía verdadera.
Esto destacó aún más la necesidad constante de un método confiable para evaluar la MA en la práctica clínica.
Las principales limitaciones de la metodología son actualmente la ausencia de consenso o estandarización para la definición ecocardiográfica de MA.
Todos estos autores han utilizado parámetros de deformación que, a pesar de ser un marcador sensible de reordenamientos estructurales auriculares y fibrosis, siguen siendo «nuevos índices» y aún no se consideran un parámetro objetivo para definir MA.
Un elemento clave que puede facilitar la estandarización de la definición ecocardiográfica de MA es que los resultados de los principales estudios de deformación de la AI no han mostrado diferencias significativas en los valores de deformación de la AI calculados entre diferentes proveedores, ni diferencias sustanciales relacionadas con el género.
En cambio, ha surgido una asociación negativa con el aumento de la edad, lo que potencialmente podría justificar valores de referencia relacionados con la edad.
La tensión arterial pulmonar ya se ha incluido como un parámetro adicional para detectar la disfunción diastólica en las últimas recomendaciones de la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares (EACVI) sobre el uso de imágenes multimodales para la evaluación de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Por lo tanto, si se cumple el mecanismo hipotetizado por Zhang et al. para la asociación entre la MA y el accidente cerebrovascular, en función de la estructura/función deteriorada de la AI que predispone al trombo, se puede considerar el uso de la tensión de la AI para evaluar la MA a fin de estudiar mejor el mecanismo subyacente y estratificar mejor el riesgo tromboembólico de un paciente.
Teniendo en cuenta la creciente disponibilidad, viabilidad y plazos de obtención de valores de deformación de la AI, así como su uso dentro de las puntuaciones como estratificador pronóstico de los resultados cardiovasculares, también se puede utilizar para mejorar la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular y demencia, con importantes consecuencias terapéuticas en la anticoagulación para la prevención primaria del accidente cerebrovascular.
Esto puede conducir a una optimización general del uso de la anticoagulación, no solo incluyendo a los pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular sin FA, sino también a aquellos en la zona gris de riesgo de accidente cerebrovascular según los índices actuales (es decir, en la puntuación baja de CHA2DS2-VASc).
Estas sugerencias necesitan ensayos controlados aleatorizados, con criterios de selección más específicos para la definición de MA, y con datos de seguridad/eficacia sobre la MA como única indicación de anticoagulación, que se esperan con impaciencia en el futuro.
Concluyendo, en este artículo se examinó el concepto emergente de MA, su asociación con eventos tromboembólicos y el consiguiente aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y demencia, en particular en el contexto de la fibrilación auricular.
Si bien la asociación entre la fibrilación auricular y estos resultados es bien conocida, la MA presenta una perspectiva novedosa, que sugiere su posible papel como factor de riesgo independiente.
Los mensajes clave para llevar son tres.
(1) La MA abarca anomalías estructurales y funcionales de las aurículas, que potencialmente contribuyen al tromboembolismo incluso en ausencia de FA.
(2) La ecocardiografía surge como una herramienta prometedora para la evaluación no invasiva de la AM, en particular el análisis de la tensión de la AI.
(3) Existe evidencia que sugiere que la tensión de la AI puede ofrecer una estratificación de riesgo adicional más allá del CHA2DS2-VASc establecido, con posibles impactos en la anticoagulación.
Al reconocer el papel potencial de la MA y utilizar técnicas de diagnóstico por imágenes avanzadas como la deformación de la AI, es posible esforzarse por lograr una comprensión más integral del mecanismo subyacente a un mayor riesgo tromboembólico en subgrupos específicos de pacientes.
La integración del análisis de la deformación de la AI en la práctica clínica habitual promete mejorar el manejo del paciente y las terapias dirigidas, y por lo tanto puede permitir una mejor estratificación del riesgo clínico en pacientes con FA.
Sin embargo, las definiciones estandarizadas y los criterios de diagnóstico para la MA son cruciales para una evaluación e investigación consistentes, y se necesitan más estudios para explorar la eficacia y seguridad de la anticoagulación en pacientes con MA sin FA.
* Campora A, Lisi M, Pastore MC, Mandoli GE, Ferrari Chen YF, Pasquini A, Rubboli A, Henein MY, Cameli M. Atrial Fibrillation, Atrial Myopathy, and Thromboembolism: The Additive Value of Echocardiography and Possible New Horizons for Risk Stratification. J Clin Med. 2024 Jul 4;13(13):3921. doi: 10.3390/jcm13133921. PMID: 38999487; PMCID: PMC11242512.
