Fibrilación auricular y miocardiopatía hipertrófica
Un editorial publicado en Circulation en diciembre de 2017 se ocupó del tema de la asociación de FA que intercurre en la evolución de pacientes afectados de miocardiopatía hipertrófica (MCH)*.
Efectivamente la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en esta cardiopatía.
Ocurre en el 20% de los pacientes evaluados y es más frecuente en pacientes mayores y en aquellos con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
A pesar de esta incidencia relativamente alta y de la morbilidad asociada con esta arritmia, solo un pequeño número de estudios abordaron sistemáticamente las implicancias clínicas de la FA en la MCH, y muchos se publicaron hace más de una década.
El editorialista de Circulation, se ocupa de comentar una investigación de Rowin et al del Centro Médico Tufts** que informaron sobre sus hallazgos sobre el curso clínico y el manejo de la FA en una cohorte de MCH de> 300 pacientes consecutivos con FA que formaban parte de una población de MCH de casi 1600 pacientes evaluados en su centro de referencia durante un período de 10 años.
El período medio de seguimiento fue de 5 años. De los pacientes con FA, el 74% tenía FA paroxística sintomática y el 26% tenía FA permanente. De esta gran cohorte de pacientes con acceso al tratamiento permanente de la MCH se desprenden una serie de observaciones importantes de las que Spirito se ocupa.
Una observación novedosa e importante que es recalcada en el texto, que difiere considerablemente de la mayoría de las publicaciones anteriores sobre MCH, es el curso clínico y los resultados generalmente favorables en la gran mayoría de los pacientes con FA de esta población.
Por ejemplo, aproximadamente el 90% de los pacientes con FA estaban vivos en la evaluación más reciente, y la gran mayoría estaba en la clase I o II de la New York Heart Association. Solo el 4% de ellos murieron por causas relacionadas con la MCH, con una tasa de mortalidad anual del 0,7%.
En particular, las muertes resultantes de eventos tromboembólicos, la modalidad de muerte más directamente relacionada con la FA, ocurrieron en solo 2 pacientes (mortalidad anual, 0.1%).
Además, la incidencia de eventos de muerte súbita, muerte total relacionada con la MCH y mortalidad por todas las causas a los 5 años fue similar en los pacientes con FA y en un grupo de pacientes con MCH sin la misma.
Asimismo, la incidencia de insuficiencia cardíaca grave (síntomas de clase III / IV) a los 5 años también fue similar en estos 2 grupos (aproximadamente 20%) y en pacientes con obstrucción del flujo de salida con o sin FA (30%).
Estas observaciones arrojan una luz nueva y más favorable sobre el impacto de la FA en el curso clínico de la HCM.
Pero, ¿cómo podemos explicar estos resultados? Los importantes avances en el tratamiento de pacientes con MCH en las últimas 2 décadas probablemente justifiquen estos hallazgos.
La muerte súbita, una de las manifestaciones más devastadoras de la HCM, puede prevenirse eficazmente mediante el CDI.
La obstrucción del flujo de salida del VI y los síntomas de insuficiencia cardíaca pueden aliviarse mediante miectomía septal quirúrgica con una mortalidad operatoria ≤1 % . Los eventos tromboembólicos pueden prevenirse eficazmente mediante el inicio oportuno de la anticoagulación, una terapia facilitada por la introducción de nuevos anticoagulantes orales directos.
Alrededor del 25% de los pacientes con FA documentada experimentaron solo un solo episodio sintomático durante un seguimiento medio de 5 años, y la dimensión auricular izquierda no difirió significativamente entre los pacientes con un solo episodio de FA y aquellos con múltiples episodios de FA.
Estos hallazgos indican que es difícil predecir el momento de la recidiva de la FA en cada paciente con MCH, y un episodio único de FA puede no justificar el inicio de la terapia antiarrítmica para prevenir las recidivas, un tratamiento potencialmente asociado con efectos secundarios importantes.
Además, el análisis de subgrupos mostró que casi el 70% de los pacientes del estudio que se encontraban en FA permanente en la evaluación inicial o progresaron de paroxística a FA permanente durante el seguimiento estaban en la clase I / II de la New York Heart Association en la evaluación más reciente.
También mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular embólico, muerte relacionada con MCH o mortalidad por todas las causas no difirió en los pacientes con paroxismo y en aquellos con FA permanente.
Por lo tanto, en muchos pacientes con HCM, la transición de las recurrencias impredecibles de la FA a la FA permanente con un control adecuado de la frecuencia cardíaca parece ser bien tolerada y puede mejorar la calidad de vida al liberar al paciente de la ansiedad de posibles recurrencias de eventos arrítmicos y hospitalizaciones repetidas.
El tromboembolismo ocurrió significativamente menos frecuentemente en pacientes que recibieron profilaxis con anticoagulantes.
El tamaño de la aurícula izquierda, el número de episodios de FA y la categoría de FA (paroxística o permanente) no fueron marcadores confiables del riesgo de accidente cerebrovascular.
Además, de los 18 pacientes del estudio con FA (6%) que tuvieron un accidente cerebrovascular embólico, 5 experimentaron este evento después de un solo episodio de FA. Al igual que en estudios previos de MCH, la puntuación CHA2DS2-VASC no predijo el riesgo de accidente cerebrovascular.
Por lo tanto, debido a los efectos potencialmente devastadores de los eventos tromboembólicos, se debe tener en cuenta la anticoagulación en todos los pacientes con MCH y FA, independientemente del tamaño de la aurícula izquierda y el número y la duración de los episodios de FA.
La ablación con catéter se realizó en un subgrupo de aproximadamente 50 pacientes (15%) con FA paroxística en los que la recurrencia de la FA limitó gravemente la calidad de vida. Sin embargo, la ausencia de recurrencia sintomática de FA después del procedimiento de ablación inicial fue solo de aproximadamente 40% al año y 30% a los 3 años.
Estos resultados son consistentes con estudios previos en HCM.
La eficacia limitada de la ablación con catéter puede explicarse por la compleja fisiopatología de la HCM, una enfermedad en la que la disfunción diastólica y la obstrucción del flujo de salida del VI con regurgitación de la válvula mitral asociada pueden conducir a altas presiones de llenado del VI, dilatación auricular progresiva izquierda e insuficiencia cardíaca importante, con FA como resultado de esta cascada de eventos.
Los procedimientos biatriales de Cox-Maze (Cox-Maze III o IV), que utilizan tanto la radiofrecuencia bipolar como la crioablación, se realizaron en aproximadamente el 70% de los 100 pacientes del estudio con obstrucción de salida del VI y antecedentes de FA a los que se realizó miectomía septal.
El procedimiento de Cox-Maze no se realiza de forma rutinaria en pacientes con MCH en el momento de la miectomía septal y debido a que los datos disponibles sobre este procedimiento están limitados a un pequeño número de pacientes con MCH, los resultados son de interés.
La ausencia de recurrencia sintomática de FA después del Cox-Maze fue del 75% al año y del 70% a los 3 años. Por lo tanto, este procedimiento demostró ser sustancialmente más efectivo que la ablación con catéter de la FA.
Sin embargo, puede ser difícil discriminar los efectos favorables del procedimiento de Cox-Maze en las recurrencias de la FA a partir de los efectos de la miectomía septal con la abolición del gradiente de salida del VI, la disminución de la regurgitación de la válvula mitral y la posible reducción del tamaño auricular izquierdo.
Además, el bipolar Cox-Maze III o IV es técnicamente complejo, requiere un alto nivel de experiencia y puede prolongar el tiempo de bypass cardiopulmonar.
Por lo tanto, la aclaración del papel del procedimiento de Cox-Maze en la miectomía septal quirúrgica requiere una investigación adicional.
En conclusión, el estudio de Rowin et al arroja una luz novedosa y más favorable sobre la FA y su impacto en el curso clínico de la HCM. En contraste con la literatura anterior, la FA no parece ser la causa principal de la muerte relacionada con la MCH o la progresión de la enfermedad y se asocia con una mortalidad baja.
Sin duda, los avances sustanciales en el tratamiento general de la MCH durante las últimas 2 décadas han contribuido a mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes con MCH y FA.
* Spirito P. Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: New Light on an Old Problem. Circulation. 2017 Dec 19;136(25):2437-2439. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031743.
** Rowin EJ, Hausvater A, Link MS, Abt P, Gionfriddo W, Wang W, Rastegar H, Estes NAM, Maron MS, Maron BJ. Clinical Profile and Consequences of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2017 Dec 19;136(25):2420-2436. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029267. Epub 2017 Sep 15.
