Fibrilación auricular y riesgo tromboembólico
Médicos de EEUU que se desempeñan en el Departamento de Medicina Interna de Kaiser Permanente, de los Estados del Atlántico Medio, Rockville, Maryland, de la División de Investigación de Kaiser Permanente Norte de California, y del Departamento de Cardiología de Kaiser Permanente de los Estados del Atlántico Medio de Rockville, Maryland, EE. UU. publicaron en la edición del 21 de noviembre de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders, los resultados de un estudio retrospectivo que analizó las brechas en la anticoagulación recomendada por las guías en pacientes con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico elevado dentro de un sistema integrado de prestación de atención médica*.
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Es menester aclarar que Kaiser Permanente es un consorcio estadounidense de atención administrada integrada, con sede en Oakland, California, Estados Unidos, fundado en 1945 por el industrial Henry J. Kaiser y el médico Sidney Garfield.
Es un plan de salud sin fines de lucro y sus servicios se ofrecen en consultorios atendidos por grupos de médicos.
Para adentrarse en las consideraciones sobre el tema, los autores plantean que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínicamente significativa más común en adultos y se estima que afecta a hasta 6 millones de pacientes en los Estados Unidos.
La FA es una de las principales causas de accidente cerebrovascular isquémico, que puede reducirse hasta en un 70% con el uso de terapia de anticoagulación oral (ACO).
A nivel nacional, los AO (anticoagulantes orales) recomendados por las guías para adultos con FA que tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular isquémico previsto utilizando la puntuación CHA 2 DS 2 VASc se informa en un 50% incluso dentro de las cohortes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
Una puntuación CHA 2 DS 2 VASc más alta se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA, pero esta puntuación de riesgo tiene limitaciones en términos de precisión para predecir el riesgo absoluto anual de accidente cerebrovascular isquémico.
Con la reciente puntuación de riesgo ATRIA (anticoagulación y factores de riesgo en fibrilación auricular) ha sido validada como un predictor más preciso de accidente cerebrovascular isquémico.
El ATRIA Score es un sistema de evaluación del riesgo de hemorragia en enfermos anticoagulados en fibrilación auricular de origen no valvular ni transitoria.
Se desarrolló estudiando una cohorte de 9186 adultos con FA de las características mencionadas, que acumularon 32888 personas /años de seguimiento, con anticoagulación oral (warfarina).
Mediante Regresión de COX, se desarrolló un sistema de evaluación con estratificación del riesgo de hemorragia. el modelo se validó internamente con una cohorte de similares características, y en el artículo inicial se comparó favorablemente con otros seis esquemas de evaluación del riesgo de sangrado en estos pacientes.
Se identificaron cinco variables independientes, que fueron seleccionadas para el modelo final, y se les asignaron valores en relación con el coeficiente de regresión del modelo estadístico.
Dado que el accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en los EE. UU. y contribuye a la morbilidad, la muerte prematura y los altos costos, comprender las lagunas en los AO recomendados por las guías en grupos de pacientes poco estudiados es un primer paso importante para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en los EE. UU. población creciente con FA a nivel nacional.
Hay datos contradictorios sobre el uso de ACO recomendado por las guías por sexo, y algunos estudios previos sugieren que las mujeres con FA tienen menos probabilidades que los hombres de usar ACO, mientras que otros informan tasas similares entre hombres y mujeres.
Aunque la incidencia de FA parece ser menor en pacientes negros, hispanos y asiáticos en comparación con pacientes blancos, estudios limitados sugieren que los pacientes negros e hispanos, así como los pacientes nativos americanos y nativos de Alaska, pueden tener tasas más bajas de ACO para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA.
Además, se ha informado que un nivel socioeconómico más bajo se asocia con una menor probabilidad de tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD) para la FA.
Sin embargo, los estudios existentes que se centran en estos subgrupos sociodemográficos y otros subgrupos de pacientes con FA tienen limitaciones importantes, incluidos tamaños de muestra modestos, diversidad limitada o muestras de una era de tratamiento anterior.
Para abordar estas lagunas de conocimiento, se examinaron la variabilidad en las tasas de ACO según el sexo, el origen étnico y el nivel socioeconómico en una cohorte contemporánea y diversa de adultos con FA que reciben atención dentro de un gran sistema integrado de prestación de atención médica.
La fibrilación auricular (FA) es la principal causa de accidente cerebrovascular, que puede reducirse en un 70% con un tratamiento adecuado de anticoagulación oral (ACO).
A nivel nacional, las tasas de anticoagulación adecuada para pacientes con FA con riesgo tromboembólico elevado son tan bajas como el 50% incluso en las cohortes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la variabilidad de las tasas de anticoagulación apropiadas entre pacientes por sexo, origen étnico y nivel socioeconómico dentro de los Estados del Atlántico Medio de Kaiser Permanente (KPMAS por sus siglas en inglés).
Este estudio retrospectivo investigó a 9513 pacientes en el registro de FA de KPMAS con puntuación CHADS 2 ≥ 2 durante un período de 6 meses en 2021.
Los pacientes adecuadamente anticoagulados tenían tasas más altas de diabetes, accidente cerebrovascular previo e insuficiencia cardíaca congestiva que los pacientes que no estaban adecuadamente anticoagulados.
No hubo diferencias significativas en las tasas de anticoagulación entre hombres y mujeres (71,8% vs. 71,6%%, [OR] 1,01; IC 95%, 0,93-1,11; P = 0,76) ni por cuartiles de nivel socio económico.
Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes blancos y negros (70,8% frente a 73,1%, P = 0,03) y los pacientes asiáticos y blancos (68,3% frente a 71,6%, P = 0,005).
Después de ajustar por CHADS 2, esta diferencia persistió para los participantes blancos y negros con puntuaciones CHADS 2 ≤3 (62,6 % frente a 70,6 %, p < 0,001) y para los participantes asiáticos y blancos con puntuaciones CHADS 2 > 5 (68,0 % frente a , 79,3%, p < 0,001).
En una cohorte contemporánea y diversa de 9.513 pacientes con FA considerados con mayor riesgo de accidente cerebrovascular que recibían atención dentro de un sistema integrado de prestación de atención médica, el 72 % recibía el uso de ACO recomendado por las guías.
Además, la revisión manual de los registros médicos en una muestra aleatoria de pacientes que no recibían ACO sugiere que sólo una pequeña proporción de dichos pacientes eran elegibles o estaban dispuestos a recibir anticoagulación.
Este estudio destaca cómo un sistema de atención médica integrado, como Kaiser Permanente, puede impactar positivamente el tratamiento de enfermedades crónicas como la fibrilación auricular.
Las tasas de anticoagulación en esta población fueron más altas que las informadas en el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares-PINNACLE, 57% (NCDR-PINNACLE), y similares al Registro de Resultados más pequeño para un tratamiento mejor informado de la fibrilación auricular, 76,2% (ORBIT -AF).
El NCDR-PINNACLE observó un efecto meseta de la penetración de ACO entre los pacientes elegibles con FA considerados con mayor riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, puntuaciones CHADS 2 ≥2).
Estos datos demostraron tasas numéricamente más altas de prescripción de terapia con ACO en puntuaciones CHADS 2 más altas, con un efecto meseta evidente con una puntuación CHADS 2 de 4.
Dado que los pacientes con puntuaciones elevadas en CHADS 2 tienen el mayor riesgo previsto de sufrir eventos tromboembólicos, se requiere un tratamiento adecuado. con ACO tiene un mayor beneficio absoluto en la reducción de la carga de accidentes cerebrovasculares entre estos pacientes.
Estos hallazgos pueden atribuirse a la eficiencia de un sistema integrado de prestación de servicios de salud, que permite no solo una comunicación rápida entre múltiples especialidades, sino también el acceso a la atención y la reducción de las barreras de reembolso.
Dabigatrán es actualmente la opción de ACO preferida para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA en KPMAS.
Por el contrario, el tratamiento con ACO en NCDR PINNACLE y ORBIT-AF fue predominantemente warfarina, mientras que el registro posterior ORBIT-AF II establecido en 2014 informó tasas de ACO del 22 % de warfarina y del 41 % de rivaroxabán, lo que refleja un cambio hacia la conveniencia y posiblemente una menor perfil de riesgo de las nuevas clases de DOAC.
Curiosamente, estos datos informaron un 33,8% de uso de warfarina, lo que posiblemente refleja la carga de comorbilidades en esta población (ERC, edad avanzada) que impediría el uso seguro de dabigatrán.
A pesar del mayor uso de warfarina, las tasas de anticoagulación apropiada se mantuvieron relativamente altas, como se informó en el estudio.
El sexo femenino es un predictor independiente del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA sin ACO, y los resultados del uso apropiado de ACO informados por sexo son mixtos.
Investigaciones anteriores que incluyen un estudio retrospectivo de los beneficiarios de Medicare y un estudio reciente encontraron que las mujeres tienen una tasa de inicio más baja de cualquier ACO, incluidos los ACOD en FA recién diagnosticada en comparación con los hombres.
En el registro ORBIT-AF de 10.135 pacientes en 176 sitios de EE. UU., el 42% eran mujeres, y las mujeres tenían tasas de ACO similares a las de los hombres a pesar de tener más deterioro funcional y una menor calidad de vida autoinformada que los hombres.
Los resultados de este estudio demostraron que las tasas de anticoagulación no fueron significativamente diferentes por sexo, posiblemente atribuible a los efectos de un sistema de atención médica integrado.
Datos anteriores sobre disparidades raciales indican que los pacientes negros e hispanos, así como los pacientes indios americanos y nativos de Alaska, pueden tener tasas más bajas de ACO en comparación con los pacientes blancos.
Además, un análisis a gran escala informó tasas más altas de accidente cerebrovascular y muerte en pacientes negros e hispanos con FA.
Se descubrió que los pacientes negros y asiáticos tenían significativamente menos probabilidades que los pacientes blancos de recibir ACO recomendado por las guías.
Esto es consistente con estudios anteriores que muestran una disparidad en el uso de anticoagulantes en grupos raciales/étnicos subrepresentados.
No hubo diferencias significativas en las tasas de anticoagulación entre pacientes hispanos y blancos en este estudio, aunque el número de pacientes hispanos fue relativamente bajo.
Cuando se ajustaron según las puntuaciones CHADS 2, las diferencias observadas en el uso de ACO solo persistieron para los pacientes blancos y negros con puntuaciones CHADS 2 más bajas de 2 o 3.
En contraste, se observó una disparidad continua en las tasas de anticoagulación entre los pacientes asiáticos o isleños del Pacífico y los blancos con puntuaciones más altas.
Puntuaciones CHADS 2 de 5 o más. Estos hallazgos pueden reflejar el papel del origen étnico en el comportamiento del paciente, la alfabetización sanitaria, así como el nivel de condiciones comórbidas en estos grupos, lo que podría impulsar decisiones sobre la anticoagulación o la voluntad del paciente de iniciar ACO.
Se necesitan más estudios para delinear esas diferencias y garantizar el acceso equitativo al manejo y tratamiento de la FA en todos los grupos étnicos.
Es importante destacar que este estudio transversal incluyó tasas significativamente más altas de pacientes negros (35,5 % del total de pacientes con FA) que las incluidas en algunos otros registros; los estudios ORBIT I y ORBIT II incluyeron sólo el 5,0 y el 4,9%, respectivamente, y NCDR Pinnacle incluyó el 2,9%.
Esto también es válido para los pacientes asiáticos o isleños del Pacífico, de los cuales hubo un 0,6% en NCDR PINNACLE en comparación con el 8,3% incluidos en este análisis.
Garantizar una representación adecuada de los grupos raciales/étnicos incluso en estudios observacionales es fundamental para comprender mejor las diferencias en el tratamiento y los resultados entre estos grupos.
En la mayoría de los estudios que investigan las disparidades epidemiológicas en las tasas de anticoagulación en pacientes con FA, el acceso a la atención y los factores socioeconómicos han propuesto barreras a la atención estándar, especialmente el costo de los ACOD.
Además de la menor probabilidad de tratamiento con ACOD para la FA, el nivel socioeconómico más bajo se ha asociado con peores resultados clínicos, menor calidad de vida relacionada con la salud y tasas más bajas de ablación con catéter.
Por el contrario, nuestro análisis del nivel socio económico (SES) no mostró diferencias en las tasas de anticoagulación exigida por las guías entre todos los cuartiles de SES.
Los grupos SES-SVI estaban bien equilibrados numéricamente, lo que sugiere que, si bien es sorprendente, puede que no sea un hallazgo casual.
Puede deberse al modelo único de KP como asegurador y proveedor privado simultáneo, en el que muchos pacientes tienen Medicare y son elegibles para recibir medicamentos preferidos de bajo costo del formulario.
Se han publicado datos contemporáneos limitados sobre los motivos de la falta de anticoagulación en pacientes elegibles con FA.
Los estudios anteriores generalmente han encuestado a pacientes y/o prescriptores para detectar posibles barreras, y dichas barreras incluyen el costo de los medicamentos, el acceso a la atención y las comorbilidades que confieren un mayor riesgo de hemorragia.
La razón más frecuente de la falta de riesgo de anticoagulación en esta población con FA fue un historial de hemorragia previa o actual o un riesgo elevado de hemorragia.
Los pacientes que se perdieron durante el seguimiento y el rechazo de los pacientes fueron los siguientes en frecuencia, y se observó una alta carga de enfermedades psiquiátricas comórbidas.
Un número significativo de pacientes tenía una o más barreras a la anticoagulación y, lo que es más importante, sólo una pequeña proporción de los pacientes que no recibían ACO recomendados por las guías eran elegibles o estaban dispuestos a recibir anticoagulación.
Se necesitan análisis poblacionales más amplios para caracterizar estas barreras en una escala más amplia y generalizable.
El estudio tuvo varias limitaciones.
Hubo restricción al uso de la puntuación CHADS 2 al analizar la población de estudio debido a los límites actuales del Registro de FA; CHADS2VASc o ATRIA habrían sido mejores opciones si se hubiera obtenido una predicción más precisa del riesgo de accidente cerebrovascular con estas puntuaciones.
En este estudio no se evaluó el riesgo de hemorragia entre los diferentes subgrupos, lo que puede ser un factor de confusión no medido.
Además, es posible que la experiencia de los pacientes no sea ampliamente generalizable a todas las poblaciones y entornos de práctica.
El modelo KP es un sistema de prestación de atención médica integrado, de grupo cerrado, en el que los pacientes reciben atención casi exclusivamente de médicos de Permanente y con un sistema de derivación directo y eficiente entre especialistas de atención primaria y cardiología.
El acceso a la atención y al costo de los medicamentos es un problema menor para los titulares de seguros privados con KP, dado que casi todos los miembros tienen un beneficio de farmacia con copagos bajos por medicamentos.
Como se trataba de un estudio transversal retrospectivo, es posible que algunos pacientes con diagnóstico reciente de FA hayan sido contabilizados como no anticoagulados adecuadamente, aunque es posible que aún no hayan tenido la oportunidad de completar su evaluación para determinar si eran elegibles para ACO.
Finalmente, los regímenes de anticoagulación con dabigatrán como ACOD preferido pueden no ser ampliamente generalizables a todos los demás entornos de práctica de EE. UU., donde el ACOD más común recetado actualmente es apixabán.
En conclusión, entre los pacientes con FA que reciben atención dentro de un sistema sanitario integrado, las tasas de anticoagulación recomendadas por las guías son razonablemente altas y no parecen diferir según el sexo o el NSE.
Hubo tasas modestamente más bajas de anticoagulación entre los pacientes negros y asiáticos en comparación con los pacientes blancos.
Se observó que las razones de la falta de anticoagulación variaban significativamente y, lo que es más importante, sólo una baja proporción de pacientes que no estaban anticoagulados eran elegibles o estaban dispuestos a recibir anticoagulación.
Este estudio tiene implicaciones tanto para los pacientes con FA como para los proveedores de atención médica con FA, donde garantizar el máximo beneficio de la medicación anticoagulante debe implicar comprender al paciente y cualquier factor a nivel sistémico asociado con la falta de anticoagulación.
Se necesitan más estudios para delinear métodos de intervención para mejorar la anticoagulación adecuada, especialmente en aquellos pacientes con FA con mayor riesgo tromboembólico.
* Malik S, Gustafson S, Chang HR, Tamrat Y, Go AS, Berry N. Gaps in guideline-recommended anticoagulation in patients with atrial fibrillation and elevated thromboembolic risk within an integrated healthcare delivery system. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Nov 21;23(1):578. doi: 10.1186/s12872-023-03607-y. PMID: 37990153; PMCID: PMC10664365.
