Fibrilación auricular y supervivencia en pacientes con miocardiopatía hipertrófica
Médicos cardiólogos pertenecientes al Departamento de Cardiología, del Primer Hospital Afiliado de la Universidad del Norte de Hebei, de China, publicaron en la edición del 20 de junio de 2023 del Journal of Cardiothoracic Surgery los resultados y conclusiones de un metaanálisis que analizó el efecto pronóstico de la fibrilación auricular sobre la supervivencia en pacientes con miocardiopatía hipertrófica*.
En la introducción a su publicación, los autores señalan que la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la forma más común de miocardiopatía hereditaria y se caracteriza principalmente por el engrosamiento de los pliegues del ventrículo izquierdo, con una incidencia global del 0,2 % (1 de cada 500 personas se ven afectadas).
La enfermedad a menudo se asocia con muchos tipos de arritmia, como las arritmias auriculares y las arritmias ventriculares, de las cuales la fibrilación auricular (FA) es la más común que ocurre en esta miocardiopatía.
Los datos epidemiológicos mostraron una prevalencia de MCH con FA del 10-30 %, y un metaanálisis basado en 33 ítems mostró una prevalencia general de FA en pacientes con MCH del 22,45 %.
Estudios previos han demostrado una clara asociación entre la FA y los malos resultados pronósticos en pacientes con MCH.
La aparición de FA tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes con MCH y, a menudo, se asocia con una función disminuida.
La fibrilación auricular se asocia significativamente con la aparición de insuficiencia cardíaca, tromboembolismo y muerte.
Los estudios han encontrado una incidencia del 27,1% de tromboembolismo en pacientes con MCH acompañada de FA.
En comparación con el ritmo sinusal, la aparición de FA se asocia con un riesgo de muerte 4 veces mayor.
Un estudio de seguimiento de 480 pacientes con MCH encontró que 107 pacientes desarrollaron FA durante un período de seguimiento medio de 9,1 años; la tasa de mortalidad (3 % frente a 1 %) fue significativamente mayor que en los pacientes sin FA.
Actualmente, no existen ensayos clínicos aleatorizados sobre MCH en pacientes con FA.
La mayoría de los metaanálisis publicados previamente evaluaron la incidencia de FA en pacientes con MCH en relación con el tamaño de la aurícula izquierda y el riesgo de tromboembolismo del paciente.
Mientras tanto, debido al amplio alcance de la investigación y los criterios de selección de estos análisis, hay pocos de ellos que reporten resultados de mortalidad.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar sistemáticamente los efectos de la FA en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con el corazón y la mortalidad por accidente cerebrovascular en pacientes con MCH y obtener información sobre el impacto del pronóstico de supervivencia en pacientes con MCH y FA.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos en chino e inglés (PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Chinese National Knowledge Infrastructure y Wanfang para incluir estudios observacionales sobre el pronóstico de FA en eventos cardiovasculares o muerte en pacientes con MCH; estos se evaluaron utilizando Revman 5.3.
Después de una búsqueda y selección sistemáticas, se incluyeron en este estudio un total de 11 estudios de alta calidad.
El metaanálisis mostró que los pacientes con MCH acompañada de FA tenían un mayor riesgo de muerte por todas las causas (odds ratio [OR] = 2,75; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,18–3,47; P < 0,001), muerte relacionada con el corazón (OR = 2,62; IC 95 %: 2,02–3,40; P < 0,001), muerte súbita cardíaca (OR = 7,09; IC 95 %: 5,77–8,70; P < 0,001), muerte relacionada con insuficiencia cardíaca (OR = 2,04; IC del 95 %: 1,24–3,36; P = 0,005) y muerte por accidente cerebrovascular (OR = 17,05; IC del 95 %: 6,99–41,58; P < 0,001) en comparación con pacientes con MCH sin FA.
En conclusión, la fibrilación auricular es un factor de riesgo de resultados adversos de supervivencia en pacientes con MCH, y se necesitan intervenciones agresivas en esta población para evitar la aparición de resultados adversos.
Los resultados de este metaanálisis sugieren que la FA es un factor de riesgo de mala supervivencia en pacientes con MCH.
En comparación con los pacientes con MCH sin FA, los pacientes con MCH y FA tenían un riesgo 2,75 veces mayor de mortalidad por todas las causas, un riesgo 2,62 veces mayor de muerte relacionada con el corazón, un riesgo 7,09 veces mayor de muerte súbita cardíaca, un riesgo 2,04 veces mayor riesgo de muerte relacionada con insuficiencia cardíaca y un riesgo 17,05 veces mayor de muerte por accidente cerebrovascular.
Hallazgos previos sugieren que la FA es un predictor válido de resultados de supervivencia adversos en pacientes con MCH.
Desai et al. demostraron que la presencia de FA aumentaba el riesgo de muerte súbita e intervención de desfibrilador automático implantable en pacientes con MCH, tras análisis multivariado (HR = 1,90; IC95%: 1,32-2,72).
Además, Lee et al. mostraron una asociación significativa entre la FA y la mortalidad por todas las causas en pacientes con MCH (HR = 1,48; IC95%: 1,27-1,71) después de ajustar por edad, sexo y múltiples factores de confusión de muerte súbita cardíaca.
La aparición de FA puede ser la causa del efecto combinado de la remodelación estructural de la aurícula izquierda y la remodelación eléctrica causada por la MCH y también puede estar asociada con factores genéticos.
Los pacientes con MCH y FA tienen distensibilidad ventricular izquierda reducida debido a la hipertrofia ventricular izquierda, aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo que conduce a un aumento de la poscarga auricular izquierda y agrandamiento progresivo de la cavidad, que a su vez conduce a una miocardiopatía auricular izquierda secundaria (que es más probable que provoque la aparición de FA).
La remodelación eléctrica de la aurícula izquierda también tiene un impacto importante en la aparición de FA, y en pacientes con MCH y FA, la duración de la onda P y la dispersión de las ondas P son predictores de la aparición de FA.
Los estudios han demostrado que para los pacientes con MCH acompañada de FA con una duración de la onda P de > 140 ms en ritmo sinusal, el riesgo de FA futura es significativamente mayor, con una sensibilidad y una especificidad del 56 % y el 83 %, respectivamente.
La dispersión de la onda AP de > 52,5 ms logra una sensibilidad y una especificidad del 96 % y el 91 %, respectivamente, para diferenciar la MCH de la FA.
Por lo tanto, el aumento a largo plazo de la presión de llenado del ventrículo izquierdo en la MCH provoca una miocardiopatía auricular secundaria, que hace que la contracción auricular sea asincrónica y prolonga la duración de la onda P, lo que conduce a la aparición de FA.
Además, Tuluce et al. mostraron que los polimorfismos en el gen del receptor de angiotensina AGTR1 se asocian con el desarrollo de MCH con FA.
Un estudio en personas con hipertensión encontró que el polimorfismo CYP11B2-344T > C secretor de aldosterona también se asoció con el desarrollo de FA.
Por lo tanto, los genes del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden desempeñar un papel en el desarrollo de FA en pacientes con MCH.
La fibrilación auricular puede reducir aún más la función cardíaca de estos pacientes.
Teóricamente, una vez que se produce la FA, la aurícula perderá su función sistólica efectiva, agravará aún más la congestión auricular original, aumentará aún más la presión interna de la aurícula y la expandirá gradualmente.
De acuerdo con la ley de Frank Starling, la contractilidad del miocardio auricular disminuirá aún más y el llenado diastólico final ventricular se reducirá significativamente.
Por lo tanto, el gasto cardíaco se reduce, disminuyendo el estado de la función cardíaca del paciente.
La función cardíaca de los pacientes con FA en clase III-IV de la New York Heart Association (NYNA) fue significativamente menor que la de los pacientes con ritmo sinusal.
Un análisis observacional de 261 pacientes de nueve hospitales publicado por Gaita F et al. mostró que se incluyeron un total de 74 pacientes con MCH con FA paroxística o permanente; entre ellos, se encontró en 17 de ellos, la función cardíaca Clase III-IV, mientras que en pacientes con MCH sin FA, la función general se mantuvo en buenas condiciones; sin embargo, un año después del inicio de la FA, el 80% de los pacientes reingresaron por insuficiencia cardíaca.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
Primero, hubo cierta heterogeneidad entre los estudios incluidos debido a las diferencias en la población de estudio y el tiempo de seguimiento.
Además, debido a que los estudios relevantes actualmente publicados son estudios observacionales, y hay una falta de ensayos controlados aleatorios clínicos, solo se evaluaron sistemáticamente los estudios observacionales.
Finalmente, debido a la escasez de literatura relevante actualmente publicada, solo se analizaron 11 artículos.
En resumen, la FA tiene un efecto negativo significativo en el pronóstico de supervivencia de los pacientes con MCH.
Los pacientes con MCH acompañada de FA tienen una mayor tasa de mortalidad por todas las causas, y la FA no solo causa insuficiencia al aumentar la carga sobre el corazón, sino que también conduce a un mayor riesgo de muerte relacionada con el corazón y muerte cardíaca súbita.
Además, la FA aumenta significativamente la mortalidad por accidente cerebrovascular en pacientes con MCH.
Debido a algunas de estas limitaciones, se necesitan futuros estudios prospectivos de gran tamaño basados en diferentes poblaciones para confirmar las presentes conclusiones.
* Du M, Wang X, Zhang A, Li F, Yi M. Prognostic effect of atrial fibrillation on survival in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2023 Jun 20;18(1):196. doi: 10.1186/s13019-023-02299-x. PMID: 37340493; PMCID: PMC10283177.
