Fibrinolisis prolongada y riesgo de ACV en la FA
Autores polacos llevaron adelante un estudio observacional que fuera publicado en enero de 2020 en el Canadian Journal of Cardiology cuya hipótesis había sido que el tiempo de lisis del coágulo es capaz de predecir un accidente cerebrovascular durante la terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular*
Los autores comienzan indicando que la fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular hasta en un 20% anual.
La terapia con el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) reduce el riesgo de eventos tromboembólicos relacionados con la FA en aproximadamente un 64% .
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda una terapia a largo plazo con el uso de un anticoagulante oral en pacientes con puntaje CHA2DS2-VASc > o = 1 (más allá del sexo). Igualmente, las guías de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) recomiendan la terapia a largo plazo con un anticoagulante oral en pacientes con puntaje CHADS2 > o = 1.
La mayoría de los modelos de predicción de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico transitorio (AIT) en pacientes con FA, incluida la puntuación CHA2DS2-VASc, no incorporan biomarcadores, aunque su determinación puede brindar tasas de discriminación más altas que las puntuaciones de riesgo tradicionales.
Se han producido alteraciones protrombóticas. observado incluso en pacientes de muy bajo riesgo, en quienes las guías sugieren no introducir terapia anticoagulante. Los mecanismos subyacentes a un estado hipercoagulable en la FA son complejos.
Se ha demostrado que los pacientes con FA tienen marcadores elevados de disfunción endotelial, activación plaquetaria aumentada, incremento de la generación de trombina y fibrinólisis alterada.
El fibrinógeno, así como dímero D, el activador tisular del plasminógeno (tPA) y su inhibidor clave, inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1) y y el factor von Willebrand (vWF) están vinculados con el resultado clínico evolutivo de la FA.
Tanto los coágulos venosos como los arteriales están compuestos principalmente de fibrina cuya formación y degradación están en gran medida determinadas por el potencial fibrinolítico y la estructura del coágulo.
Por otro lado se ha informado de fibrinólisis deteriorada en pacientes con FA, accidente cerebrovascular isquémico y factores de riesgo de accidente cerebrovascular, incluido el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 e insuficiencia renal.
Estudio previos llevados a cabo por los autores habían demostrado que la alteración de la permeabilidad del coágulo de fibrina aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en la FA durante el seguimiento.
El tiempo de lisis del coágulo de fibrina (CLT), que indica la capacidad fibrinolítica plasmática global, se determina en la población general predominantemente por PAI- 1.
La evidencia indica que el tratamiento con un AVK aumenta la permeabilidad del coágulo de fibrina y la susceptibilidad a la lisis. En el reciente estudio PLATO (inhibición de PLATelet y resultados del paciente), el tiempo de lisis fue un predictor independiente del infarto de miocardio y la muerte cardiovascular a 1 año en pacientes después del síndrome coronario agudo,
Estudios anteriores han puesto de relieve la utilidad de los biomarcadores en la evaluación del riesgo tromboembólico en AF
Sin embargo, los autores consideran que no se han realizado estudios prospectivos sobre el valor predictivo de la fibrinólisis en la tromboembolia entre pacientes con FA. Por lo tanto, en el presente estudio de cohorte longitudinal se evaluó la relación entre CLT y los resultados clínicos en pacientes portadores de FA.
De esta forma, en 236 pacientes con FA que recibieron AVK, se midió el tiempo de lisis del coágulo plasmático ex vivo (CLT), una medida de fibrinólisis global junto con el antígeno del factor von Willebrand (vWF), el antígeno inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) y otros moduladores de fibrinólisis. El resultado primario fueron los eventos cerebrovasculares isquémicos. Los puntos finales secundarios fueron muerte y sangrado mayor.
Durante un tiempo de seguimiento medio de 4,3 (rango intercuartil 3,7-4,8) años, las tasas anuales de muerte, eventos cerebrovasculares isquémicos y hemorragias mayores fueron 1.48%, 2.96% y 3.45%, respectivamente.
Los pacientes con CLT en el cuarto cuartil (> 115 min) tuvieron tasas de apoplejía o ataque isquémico transitorio (AIT) 8 veces mayores en comparación con los otros pacientes (8,67% frente a 1,1%; P <0,0001). CLT correlacionado con PAI-1 y vWF (r = 0.59; P <0.0001 para ambos).
En el análisis de regresión de Cox multivariado ajustado por posibles factores de confusión, los predictores independientes de accidente cerebrovascular o AIT fueron CLT> 115 minutos (cociente de riesgos [HR] 7.67, intervalo de confianza del 95% [IC] 2.78-21.17; P <0.0001), PAI-1 (HR 1.16, 95% 1.05-1.28; P = 0.003), y puntaje CHA2DS2-VASc ≥3 (HR 5.18, 95% 1.76-15.29; P = 0.003).
El CLT no se asoció con la muerte o con eventos hemorrágicos mayores y menores.
Como conclusiones los autores subrayan que la fibrinólisis deteriorada puede predecir eventos tromboembólicos en pacientes con FA que reciben AVK.
* Drabik L, Konieczyńska M, Undas A. Clot Lysis Time Predicts Stroke During Anticoagulant Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2020;36(1):119-126. doi:10.1016/j.cjca.2019.08.001
