Fiebre reumática aguda en el siglo XXI
En medio del aislamiento que impone la pandemia de coronavirus, este Editor se propuso escoger un tema no habitual para ser comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Erróneamente supuso que no hallaría revisiones más o menos actuales que abordaran el tema de otra calamidad que azotó a los hombres antes del descubrimiento de la penicilina, como fue la Fiebre reumática.
Sin embargo, sin abundar como hoy acontece con papers relativos al COVID 19, grande fue su sorpresa observando que aún se publica sobre aquella afección.
Así, la NOTICIA de hoy comentará una revisión de la literatura y protocolo para un estudio de casos y controles que se propone realizar en Nueva Zelanda acerca de los Factores de riesgo para la fiebre reumática aguda, que autores de dicho país publicaran en noviembre de 2019 en el International Journal of Environmental research and Public Health*.
Debe tenerse en cuenta que en Nueva Zelanda (NZ), las tasas de FR aguda siguen siendo inaceptablemente altas en las poblaciones indígenas maoríes y del Pacífico.
Los autores comentan que en 2012, el gobierno anunció que uno de los diez objetivos principales del sector público era reducir la incidencia del primer episodio de fiebre reumática aguda en dos tercios, a 1.4 por 100,000 a mediados de 2017
Para lograr este objetivo, el Gobierno amplió el Programa de prevención que se estableció en 2011. Sin embargo, existen importantes lagunas en el conocimiento sobre la etiología, la patogénesis y los factores de riesgo para la enfermedad que actualmente limitan la capacidad de desarrollar e implementar intervenciones efectivas.
Posteriormente, el Consejo de Investigación de Salud de Nueva Zelanda lanzó una solicitud para la Investigación de la fiebre reumática «para comprar investigaciones de alta calidad que investiguen la fiebre reumática en Nueva Zelanda y apoyen a los formuladores de políticas y profesionales para reducir la incidencia y el impacto de esta afección»
En respuesta, un grupo de investigación interinstitucional obtuvo fondos para realizar un estudio de estas características.
El estudio buscó identificar factores importantes del organismo, el huésped y el medio ambiente, en particular, aquellos que son modificables, aquellos que contribuyen a las grandes desigualdades étnicas en la incidencia y aquellos que pueden proporcionar información importante sobre las vías causales de fiebre reumática aguda.
Recuerdan que la FRA es una enfermedad autoinmune desencadenada en respuesta a una infección causada por estreptococo del grupo A (GAS por sus siglas en inglés).
Se considera que esta exposición se debe principalmente a la faringitis, aunque la infección de la piel también puede tener un papel.
También hay evidencia sugestiva de que las infecciones por estreptococos no pertenecientes al Grupo A (Grupo C y G) pueden desencadenar esta respuesta autoinmune.
Los mecanismos autoinmunes que producen FRA implican la producción de anticuerpos y células T que reaccionan con autoantígenos.
Los nódulos inmunes intersticiales (conocidos como cuerpos de Aschoff) son un sello distintivo de la carditis reumática; Se ha demostrado que las células T CD4 + y CD8 + están unidas al endotelio de la válvula cardíaca reumática.
Los síntomas incluyen fiebre, dolor en las articulaciones y, en algunos casos, manifestaciones cutáneas (eritema marginado, nódulos subcutáneos) y corea. Hasta el 80% de los casos tienen carditis encontrada por ecocardiograma en el momento del diagnóstico.
Estos cambios pueden persistir o convertirse en cardiopatía reumática crónica (RHD por sus siglas en inglés), por lo que las válvulas cardíacas se dañan permanentemente.
Los episodios recurrentes de aumentan enormemente las posibilidades de empeorar la carditis crónica. Después del episodio inicial, los individuos tienen un alto riesgo de recurrencias. Éstas pueden prevenirse en gran medida mediante la profilaxis secundaria con inyección intramuscular de penicilina G benzatínica (BPG) cada 28 días.
Tanto en su fase aguda como crónica, ambas continúan causando una gran carga global de morbilidad y mortalidad, predominantemente en países de bajos ingresos. En los países de altos ingresos, se cree que las mejoras en la salud y las condiciones de vida a lo largo del siglo XX han provocado que la FRA prácticamente desaparezca.
Las excepciones son los pueblos indígenas y del Pacífico en Australia y Nueva Zelanda, donde ha persistido, con marcadas disparidades étnicas y socioeconómicas en la ocurrencia.
Este documento que se comenta, presenta el protocolo de un estudio para identificar los factores de riesgo, incluida una descripción de los aspectos relevantes de la epidemiología, una revisión de la literatura sobre el conocimiento actual del riesgo y los factores de protección, y una descripción de los objetivos, hipótesis y métodos del estudio.
A tales fines se utilizará un diseño de control de casos.
Los casos serán aquellos que cumplan con la definición de caso estándar de Nueva Zelanda para FRA, reclutados dentro de las cuatro semanas de hospitalización para un primer episodio, con menos de 20 años de edad, y que residan en la Isla Norte de Nueva Zelanda.
Se tendrá como objetivo reclutar al menos 120 casos y 360 controles emparejados por edad, origen étnico, género, privación, distrito y período de tiempo.
Para la recopilación de datos, se utilizará un cuestionario exhaustivo previamente probado centrado en las exposiciones durante las cuatro semanas previas a la enfermedad o la entrevista. Los datos vinculados incluyen hospitalizaciones previas, registros dentales y características de la escuela.
La colección de muestras incluye un hisopado de garganta (Streptococcus del Grupo A), un hisopado nasal (Staphylococcus aureus), sangre (vitamina D, ferritina, ADN para pruebas genéticas, perfil inmunológico) y estudio de pelo de la cabeza (nicotina).
Una fortaleza importante de este estudio es su enfoque integral que abarca los factores del organismo, el huésped y el medio ambiente. Tener controles estrechamente compatibles permitirá el examen de una amplia gama de factores de riesgo ambientales específicos.
Luego de un completísimo análisis de todos los factores intervinientes a investigar, los autores extrajeron las siguientes conclusiones
Se cuantificará la asociación entre FRA y una variedad de factores de riesgo potencialmente modificables que incluyen: exposiciones ambientales adversas (especialmente el hacinamiento de los hogares, compartir camas, ambientes interiores pobres, exposición al humo de tabaco); recursos limitados para el cuidado personal (especialmente lavado, limpieza de dientes); mala nutrición (especialmente bebidas azucaradas); y mala salud bucal (dientes cariados, faltantes y llenos).
También evaluará el posible efecto protector del buen acceso a los servicios de atención primaria de salud, incluidos los médicos generales, los servicios escolares para el manejo del dolor de garganta y la atención de salud bucal.
El estudio investigará la asociación de FRA con infecciones tratables anteriores (especialmente dolor de garganta, infecciones de la piel y sarna), así como los factores del huésped que podrían ayudar a dirigirse a los servicios de prevención (especialmente antecedentes familiares de FRA / RHD). Toda esta información se podrá utilizar a corto y mediano plazo para guiar las medidas de prevención mejoradas y perfeccionar los programas actuales.
Además, se buscará proporcionar información para comprender mejor el papel de los tipos de GAS circulantes, los marcadores inmunológicos, los factores hereditarios y las exposiciones tempranas en la vida. Dicho conocimiento ayudará a las estrategias a mediano y largo plazo, incluido el desarrollo de marcadores de diagnóstico mejorados para la enfermedad y una vacuna eficaz contra el GAS. Los resultados también contribuirán a la comprensión internacional sobre la fisiopatología de la FRA.
Una de las principales fortalezas de este estudio es que está adoptando un enfoque integral que abarcará los organismos, el huésped y los factores ambientales que pueden estar asociados con la FRA. También ha comenzado con un modelo bien desarrollado de cómo estos factores pueden influir en el riesgo, basado en una extensa revisión de la literatura publicada sobre etiología de la afección. Tener controles muy parecidos, así como controles comunitarios, permitirá al estudio examinar una amplia gama de factores de riesgo ambientales específicos.
El estudio tendrá también limitaciones importantes, que incluyen el sesgo de selección potencial de controles coincidentes, el sesgo de información (particularmente el recuerdo) y solo una precisión moderada debido a su tamaño relativamente pequeño (porque la FRA es poco común). Se han tomado medidas para minimizar estas fuentes de error. Uno de los principales impulsores en el diseño de este estudio ha sido garantizar que responda altamente a las necesidades de los pueblos maoríes y del Pacífico.
Hay muy pocos estudios de alta calidad que hayan investigado la etiología de la FRA. El presente tendrá como objetivo llenar algunas de las brechas de conocimiento considerables que actualmente impiden un enfoque basado en evidencia para la prevención.
Los autores utilizarán los métodos descritos en este documento de protocolo para lograr este objetivo y esperan informar los hallazgos a su debido tiempo.
* Baker MG, Gurney J, Oliver J, Moreland NJ, Williamson DA, Pierse N, Wilson N, Merriman TR, Percival T, Murray C, Jackson C, Edwards R, Foster Page L, Chan Mow F, Chong A, Gribben B, Lennon D. Risk Factors for Acute Rheumatic Fever: Literature Review and Protocol for a Case-Control Study in New Zealand. Int J Environ Res Public Health. 2019 Nov 15;16(22). pii: E4515. doi: 10.3390/ijerph16224515.
