Fiebre reumática aguda en pacientes adultos
Investigadores de Australia y Nueva Zelandia realizaron un estudio tendiente a analizar la situación actual de la Fiebre reumática aguda en pacientes adultos en sus países y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 1º de julio de 2022 de Medicine de Baltimore*.
Un impacto importante de la fiebre reumática aguda (ARF por sus siglas en inglés), una consecuencia autoinmune de la infección por estreptococos del grupo A (GAS), es el daño irreversible a las válvulas cardíacas debido a ataques recurrentes, lo que lleva a la cardiopatía reumática (RHD por las siglas en inglés de rheumatic heart disease).
Debido a un mejor acceso a la atención médica y menos hacinamiento en los hogares en los países desarrollados, la ARF tiene una incidencia decreciente desde principios del siglo XX.
No obstante, ha habido rebrotes periódicos, particularmente en los Estados Unidos, con brotes en poblaciones civiles y militares desde mediados de la década de 1980, y la enfermedad sigue siendo un problema de salud pública en los países en desarrollo.
La ARF se considera un trastorno de los niños, y los ataques en adultos suelen ser una recurrencia de la enfermedad adquirida en la infancia.
Aunque los ataques iniciales en la vida adulta rara vez se observan, incluso con una incidencia más alta en los países desarrollados en el pasado, todavía ocurren epidemias esporádicas y resurgentes en adultos en las últimas décadas
En Taiwán, bajo un estudio microbiológico adecuado sobre la faringitis febril. en escolares, no se reportan niños con ARF en el área sur desde la década de 1990.
No obstante, se identificaron esporádicamente mujeres jóvenes con ataque inicial de fiebre reumática en esta área a principios de la década de 2000, lo que indica una profilaxis primaria defectuosa en adultos de la faringitis previa por GAS
En la actualidad, debido a su rara ocurrencia en los países desarrollados, una primera presentación en adultos con antecedentes infantiles deficientes puede causar un dilema diagnóstico.
Dado que existe un número limitado de series de casos informados con ARF en adultos en las últimas décadas, se realizó un estudio retrospectivo con revisión de registros médicos con el permiso de la junta de revisión institucional para esta enfermedad rara.
La ARF afecta predominantemente a la población pediátrica, y la mayoría de los adultos con esta enfermedad tienen sus ataques iniciales en la vida del niño.
Aunque un primer episodio de esta enfermedad es infrecuente en adultos, la ausencia de antecedentes en la infancia no puede excluir un diagnóstico en pacientes adultos.
La presentación inicial de este trastorno en adultos sin antecedentes puede generar dificultades diagnósticas.
Además, dado que hay una mejor realización de la profilaxis secundaria y menos hacinamiento en el hogar en las últimas décadas, el diagnóstico erróneo puede ocurrir en adultos con antecedentes infantiles y presentar características clínicas que simulan la ARF.
En particular, en los países en desarrollo, tanto la forma en adultos con ataque inicial como recurrente tuvieron frecuencias más altas de carditis de inicio reciente.
Sin embargo, en los EE. UU., hubo una incidencia más baja de anomalías cardíacas en pacientes adultos con ataque inicial, y sin carditis de nueva aparición en pacientes con fiebre reumática recurrente.
Se demostró que las propiedades funcionales de las proteínas de superficie de GAS se correlacionan con la invasividad clínica.
Diversa virulencia microbiana en diferentes áreas podría tener un impacto en la afectación cardíaca en la ARF del adulto.
En la etapa aguda, la inflamación cardíaca generalmente se presenta como una valvulitis que afecta las válvulas mitral y aórtica, seguida de pericarditis y, en raras ocasiones, miocarditis.
Aunque un diagnóstico tradicional de la carditis reumática es mediante la auscultación de las lesiones valvulares, la encuesta de ECG ha mejorado la precisión diagnóstica del compromiso cardíaco para incluir la carditis subclínica con síntomas silenciosos.
Todas las series utilizaron ECG para detectar afectación valvular y pericárdica.
La miocarditis aguda es una complicación rara, y se puede presentar con insuficiencia cardíaca congestiva como se notificó en una mujer joven con ataque inicial de ARF.
Aunque el bloqueo transitorio de primer grado con prolongación del intervalo PR no es un hallazgo infrecuente, también se puede observar una alteración de la conducción de mayor grado asociada con una lesión miocárdica de adultos, como se demostró en 3 hombres jóvenes con BAV completo o de segundo grado reversible.
A los efectos de esta investigación, se realizó una revisión de registros médicos en adultos de al menos 18 años de edad con una queja de artralgia que cumplía con los criterios de Jones revisados de 2015 desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2019.
Se identificaron once pacientes con ARF, incluidos 8 con ataques iniciales (6 mujeres de 26 a 42 años, 33,9 ± 5,3) y 3 valvulopatías preexistentes con ataques recurrentes (2 mujeres de 38 a 52 años, 45,0 ± 7,0).
Además de faringitis febril y poliartritis migratoria en los ataques iniciales, se encontró pericarditis en 1, valvulitis en 2, prolongación del intervalo PR en 3 y compromiso de la piel en 2 pacientes con eritema marginado y vasculitis IgA.
Todos respondieron a la terapia con antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos con anomalías clínicas y de laboratorio normalizadas, sin carditis de nueva aparición y sin enfermedad recurrente durante un seguimiento a largo plazo (3,8–19,8 años, 12,7 ± 5,4).
Los autores informan que se observa una ocurrencia esporádica de ARF en adultos en el sur de Taiwán.
Esta enfermedad debe ser considerada por los médicos para el a
Para pacientes adultos con ataque inicial en los EE. UU., a pesar de la insuficiencia mitral no resuelta sin cardiomegalia o insuficiencia cardíaca en 3 reclutadores masculinos jóvenes de un grupo militar de 10 casos, no se encontró ningún paciente adulto con soplo cardíaco persistente en una serie de resurgimiento de pacientes.
Además de una regurgitación mitral benigna residual en una mujer joven con un embarazo sin incidentes, hubo una recuperación completa en 3 pacientes con carditis con insuficiencia valvular o más AR de una comunidad resurgente de 12 casos.
En nuestra serie de 11 casos, se encontraron insuficiencia mitral y aórtica resueltas en 2 mujeres jóvenes dentro de los 6 meses posteriores a la identificación.
En conjunto, estas observaciones indican un curso benigno de carditis en el ataque inicial de ARF en adultos.
La ARF es el resultado de las reacciones inmunológicas del huésped a los GAS.
No hay recurrencia en adultos con un primer ataque sin experiencia previa a la ARF en contraste con los ataques recurrentes en pacientes con infección por GAS durante la infancia, lo que posiblemente refleje las diferencias en las respuestas inmunitarias dependientes de la edad contra los patógenos estreptocócicos.
Aunque no existen estudios controlados a largo plazo para abordar la eficacia de la profilaxis antibiótica secundaria en adultos con ataque inicial de ARF, esta estrategia parece prevenir el desarrollo de enfermedad reumática.
En conclusión, a pesar de ser considerado como un trastorno infantil, se observa una ocurrencia esporádica de ARF en adultos en el área sur de Taiwán.
Esta enfermedad debe ser considerada por los médicos para el diagnóstico diferencial de faringitis febril con artritis y/o carditis en adultos, incluso en áreas con baja incidencia.
* Wang CR, Lee NY, Tsai HW, Yang CC, Lee CH. Acute rheumatic fever in adult patients. Medicine (Baltimore). 2022 Jul 1;101(26):e29833. doi: 10.1097/MD.0000000000029833. PMID: 35777053; PMCID: PMC9239616.
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