Fiebre y síndrome de Brugada
La NOTICIA DEL DÍA acompañará hoy las reflexiones del autor japonés, Hiroshi Morita del Department of Cardiovascular Therapeutics, Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Science de Japón que se ocupó de editorializar sobre Temas candentes en el síndrome de Brugada en el Heart Rhythm del 18 de abril*. En particular se ocupó del tema de la fiebre y el síndrome de Brugada.
Señala Morita que la fibrilación ventricular (FV) en el síndrome de Brugada (SBr) generalmente ocurre por la noche, pero los factores desencadenantes de la FV no están claros en la mayoría de los casos.
Dormir, cenar y descansar a menudo se asocian a la FV, pero no podemos recomendar a los pacientes que eviten estas actividades de la vida diaria.
En cambio se puede evitar la fiebre, el consumo excesivo de alcohol y algunos medicamentos para reducir el riesgo de FV en pacientes portadores del síndrome. Entre estos factores de riesgo, particularmente la fiebre ha sido estudiada por muchos investigadores.
La enfermedad febril es uno de los factores de riesgo importantes para la FV en el SBr. Así fue descrito en el primer artículo original de los hermanos Brugada .
El primer paciente con FV inducida por fiebre del que da cuenta la literatura, fue un niño de 2 años con ECG con patrón Brugada tipo 1 espontáneo y episodios previos de FV. Este niño desarrolló múltiples episodios de taquicardia ventricular de diversas configuraciones cuando tuvo un episodio febril compatible con influenza.
Solo la anestesia general pudo controlar la aparición de arritmia ventricular en ese paciente.
En el año 2000, el segundo informe de FV inducida por la fiebre se publicó en español.
Este segundo paciente era un varón de 30 años que previamente había sufrido un paro cardíaco abortado. Una infección respiratoria con fiebre alta incrementó en su ECG el patrón tipo 1 e indujo episodios de 3 episodios de FV que fueron terminados mediante CVE.
Desde ese informe se han publicado más de 100 informes de FV inducida por la fiebre.
La fiebre causa cambios notables en el ECG y diversas arritmias en el SBr. La fiebre indujo ECG tipo 1 en pacientes que no tenían ECG tipo 1 espontáneo y también aumentó la elevación del ST en pacientes con ECG tipo 1 espontáneo. El intervalo PQ se abrevió durante episodios febriles.
La onda T alternante a veces ocurre junto con el aumento de la elevación del ST.
La fiebre puede inducir extrasístoles ventriculares frecuentes y puede promover arritmias ventriculares letales como taquicardia ventricular (TV), aleteo y FV.
Algunos pacientes experimentan un episodio inicial de paro cardíaco en el momento de la enfermedad febril. También se ha informado sobre bloqueo auriculoventricular paroxístico, flutter auricular y disfunción ventricular izquierda transitoria durante la inducción del patrón tipo I por fiebre.
Por supuesto, los síntomas en pacientes febriles están asociados con arritmias complicadas. La arritmia fatal provoca síncope, convulsión o paro cardíaco, pero a veces se diagnostica erróneamente como convulsión febril en los niños.
El mecanismo de cambio de ECG inducido por fiebre y la aparición de arritmia en el SBr se explica por cambios en la función de los canales de sodio. La reducción de la corriente de sodio es causada por alteraciones de la cinética de activación o inactivación durante la hipertermia.
La reducción de la corriente de sodio y la taquicardia durante la fiebre cambian la morfología del potencial de acción y promueven la aparición de FV.
Sin embargo, no todos los pacientes tienen mutación SCN5A y el mecanismo de hipertermia en otros canales mutacionales no está claro.
La aparición de ECG tipo 1 inducido por fiebre no es raro en la población general. Se ha informado que la incidencia del ECG tipo 1 fue del 2-4% en los sujetos que acudieron a los servicios de urgencias por enfermedad febril.
Ninguno de esos pacientes experimentó eventos arrítmicos, y el pronóstico del BrS inducido por fiebre en la población general parece ser benigno. Sin embargo, Junttila et al. informaron una alta incidencia de FV o muerte súbita cardíaca en 16 pacientes con ECG-SB inducido por fiebre, incluidos 3 pacientes con síncope, 4 pacientes con TV / FV y 4 víctimas de muerte cardíaca súbita.
Sin embargo, su estudio no fue un estudio basado en la población y la incidencia de arritmias fatales inducidas por la fiebre podría tener un sesgo. Mizusawa et al. informaron que la incidencia de FV durante el seguimiento en pacientes asintomáticos con ECG tipo I inducido por fiebre fue del 0,9% / año.
Solo en el caso del SBr en niños, la fiebre es un desencadenante más frecuente de la FV que en adultos.
Los eventos arrítmicos letales desencadenados por fiebre representaron hasta el 45% de los eventos que ocurrieron en casos infantiles y se asociaron frecuentemente con la mutación SCN5A. Hay varias causas de fiebre que inducen BRS-ECG y arritmias que incluyen neumonía, sepsis, influenza, gastroenteritis e infección del dispositivo.
El estudio de Michowitz et al. se basó en datos analizados del SABRUS (Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome), que es el registro internacional más grande de BrS**.
Todos los pacientes en su encuesta tuvieron episodios de eventos arrítmicos en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento. Encontraron eventos de TV / FV relacionados con la fiebre en 35 pacientes, y el 17% de los pacientes experimentaron tormentas de FV. La mayoría de los pacientes eran varones (80%) y caucásicos (83%). Se encontraron mutaciones SCN5A en la mitad de los pacientes con TV / FV inducida por la fiebre, y esta incidencia fue notablemente alta.
Un tercio de los eventos arrítmicos ocurrieron en la población pediátrica, especialmente en niños muy pequeños. Los pacientes pediátricos representaron solo el 4,7% de los pacientes registrados en el registro BrS asociado a SABRUS.
La mayoría de los pacientes pediátricos eran caucásicos (298 pacientes) y solo se registraron 3 niños asiáticos. Luego, el presente estudio indicó que la fiebre es el desencadenante más importante de la FV en niños caucásicos con SCN5A mutación independientemente del sexo.
Ciertamente, la hipertermia debe evitarse en pacientes adultos. El tratamiento inmediato de la fiebre con medicamentos antipiréticos se recomienda como terapia de clase I.
La vacunación para prevenir enfermedades infecciosas puede ser útil para reducir las arritmias inducidas por la fiebre, pero los médicos deben tener en cuenta que la fiebre relacionada con la vacunación puede causar eventos arrítmicos letales en los niños.
A diferencia de la hipertermia, no se han determinado los efectos de la hipotermia en el cambio de ECG después de la resucitación por paro cardíaco. La hipotermia puede ser una buena terapia para los pacientes que son reanimados de la FV relacionada con la fiebre al disminuir la elevación del ST, pero puede promover prominentes ECG tipo 1 y onda J.
* Morita H. Hot topics in Brugada syndrome. Heart Rhythm. 2018 Apr 17. pii: S1547-5271(18)30363-1. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.04.018. [Epub ahead of print]
** Michowitz Y, Milman A, Sarquella-Brugada G, et al. Fever-Related Arrhythmic Events in the Multicenter Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome (SABRUS). Heart Rhythm 2018;15.
